Обследование раненого
мая 17 2009 by admin in Общая частьПри обследовании раненного в живот, только что прибывшего с ПМП на ДМП и в ХППГ первой линии, большое значение имеет краткий общий осмотр раненого, его вид и поведение. Безучастность, серопепель-ный цвет лица с цианозом, холодный пот свидетельствуют о крайне тяжелом состоянии. Сосчитать пульс у таких раненых обычно не удается. Попытки поднять кровяное давление введением массивных доз крови, даже в артерию, дают кратковременный эффект; удержать поднятое кровяное давление до конца операции непрерывным капельным переливанием крови удается в редких случаях. У этих раненых при лапаротомии обычно обнаруживается или большое разрушение органов брюшной полости, или массивная кровопотеря. Если причиной последней является изолированное ранение селезенки, печени или почки, можно надеяться на успех немедленно производимого вмешательства. Промедление с операцией в подобных случаях кончается смертью раненого от кровотечения. Капельное переливание крови дает возможность не только оперировать этих раненых, но и добиваться их выздоровления. В ряде случаев понадобилось капельное введение от 3 до 5 л крови и кровозамещающих растворов в течение одних-двух суток, чтобы добиться стойкого эффекта в борьбе с шоком и кровопотерей.
При осмотре раненого следует учитывать, что беспокойство, бледность, стремление самостоятельно осторожно повернуться на бок и привести колени к животу являются признаками тяжелого состояния, свидетельствующими обычно о проникающем ранении живота. Однако в некоторых случаях проникающих ранений живота раненые лежат неподвижно и протестуют при малейшей попытке приподнять их или изменить положение. Как правило, у раненых с проникающим повреждением живота, доставляемых в первые часы после ранения в медицинские учреждения войскового района, отмечается бледность кожи. В первые часы после ранения бледность наблюдается у 82,3%, синюшность — у 4,6%, покраснение кожи — у 0,3% и нормальная окраска — у 12,8% всех раненых с проникающими ранениями живота. Ряд ценных дополнительных данных может быть получен при осмотре повязки. Обильное пропитывание повязки кровью, наличие кишечного содержимого, легко уловимый запах мочи даже при небольшом ее количестве в брюшной полости нередко помогали ставить диагноз в сомнительных случаях.
После осмотра раненого следует опрос его и исследование пульса. Опрос в ряде случаев является весьма существенным как для диагностики ранения, так и для решения вопроса о тактике хирурга. При наличии несомненных симптомов' проникающего ранения живота опрос раненого прост, короток и не должен отнимать силы у тяжело раненого и время у хирурга. Чем сложнее диагностика, тем более подробным становится опрос. При этом должны быть выявлены следующие данные: время ранения, положение при ранении, характер болевых ощущений и поведение раненого с момента ранения до поступления на этап, где производятся операции. Второстепенное значение имеют сведения о ранящем оружии и др.
Во время опроса создается довольно ясное представление о состоянии раненого. Вялость, неохотные ответы, замедленная реакция дают основание заподозрить шоковое состояние. Иногда раненый, освобожденный от мокрой холодной одежды, уложенный на теплые носилки и обложенный грелками, засыпает. Сон является хорошим прогностическим признаком, но не говорит об отсутствии проникающего ранения живота. Контраст обстановки ДМП со всем только что пережитым на поле-боя бывает порой настолько велик, что уставший до крайних пределов раненый, попав в теплую, покойную обстановку, почувствовав заботу о себе, как бы забывает о болях и засыпает, правда, на короткий срок.
Время ранения отмечается врачом ПМП на карточке передового района и контролируется на ДМП. Установление его производится с большей или меньшей степенью достоверности на основании опроса раненого. В обстановке боя представление о времени зачастую стирается; время ожидания раненым выноса с поля боя воспринимается им весьма субъективно (чаще всего удлиняется). Значительную помощь в определении времени ранения может оказать знание врачом обстановки боя во всей его динамике: начала артиллерийской подготовки, часа наступления, перехода в атаку, времени преодоления отдельных рубежей и т. д. Время, прошедшее с момента изменения той или иной обстановки боя до ранения, определяется раненым значительно легче. Установление времени ранения имеет существенное значение в диагностике, определении тактики хирурга и прогноза. Короткий срок, прошедший с момента ранения, при наличии тяжелого состояния раненого свидетельствует о больших разрушениях внутренних органов или о массивном кровотечении. Последнее требует принятия неотложных мер. Удовлетворительное состояние при больших сроках, прошедших после ранения, может ставить под сомнение проникающий характер ранения или указывать на ограничение воспалительного процесса в животе, т. е. диктовать в том и в другом случае воздержание от срочного оперативного вмешательства.
Положение тела в момент ранения дает представление о ходе раневого канала, что иногда может способствовать установлению проникающего характера ранения. Однако раненый не всегда может помнить, в каком положении он находился в момент ранения, и ответы его, принимаемые без достаточной критики, могут ввести в заблуждение даже опытного хирурга. Средства боевого поражения многообразны, и часто раненый не может точно сказать, чем он ранен: пулей или осколком.
Для определения хода раневого канала необходим осмотр входного отверстия и сопоставление его с выходным отверстием при сквозных ранениях. В табл. 9 представлены данные о распределении локализаций входных раневых отверстий при огнестрельных проникающих ранениях живота.