Изучение раневого отверстия
мая 17 2009 by admin in Общая частьПри прямом угле, т. е. при перпендикулярном направлении раневого канала к поверхности кожи, края кожной раны одинаковы со всех сторон. Чем больше угол отклонения раневого канала к поверхности кожи, тем более подрыт край кожной раны со стороны тупого угла и тем более открыта поверхность раневого канала со стороны острого угла. Восстановленная на основании изложенных данных проекция раневого канала не всегда будет соответствовать действительному ходу раневого канала. В тканях направление снаряда может измениться в зависимости от его живой силы и разности сопротивления тканей, пробиваемых им.
Интенсивные боли в животе указывают на проникающий характер ранения; однако боли могут отсутствовать. Как указано выше, боли имелись у 97,7% оперированных раненых и у 91,0% кооперированных. На рис. 7 приведены данные о частоте выраженного болевого синдрома в зависимости от сроков поступления раненых (учитывались только резко выра?кешше боли),
Не всегда характер возникновения болей определяется раненым как «удар ножа*. Момент ранения воспринимается чаще не как острая боль, а как сильный, .оглушительный тупой удар. Боли развиваются несколько позднее и быстро принимают интенсивный характер. При анализе данных, приведенных на рис. 7, можно отметить уменьшение частоты интенсивных болей в сроки от 3 до 6 часов и от 6 до 12 часов с последующим увеличением спустя 12 часов после ранения. Период течения раневого процесса при проникающих ранениях живота от 3 до 12 часов после травмы является периодом наиболее выраженных шоковых состояний. В состоянии шока, а также при кровопотере восприятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выражен болевой симптом. Позднее 24 часов после ранения интенсивность болей в животе уменьшается, так как в эти сроки наступает или отграничение воспалительного процесса в полости живота, или терминальная фаза раневого перитонита. Постепенно и неуклонно прогрессирующие боли с несомненностью говорят о проникающем характере ранения. Боли, возникающие только во время транспортировки и стихающие в состоянии покоя, должны расцениваться скорее как симптом непроникающего ранения, но, разумеется, в комплексе с другими, подтверждающими это признаками.
Тошнота и рвота являются частыми, но далеко не постоянными симптомами проникающего ранения живота. У оперированных раненых рвота наблюдалась в 59,9% случаев, а тошнота — в 15,4%, у неоперированных — соответственно в 62,1 и 8,6% случаев. В среднем рвота была установлена в 60,0% случаев проникающих ранений живота, но, как правило, тогда, когда диагностика проникающего ранения живота не встречала никаких сомнений я потому этому симптому не придавалось существенного значения.
Задержка стула и газов была отмечена у 83,7% оперированных раненых и у 47,5% неоперированных. Подавляющее большинство раненых поступает на медицинский этап до истечения 6 часов после ранения. Огсутствие стула и газов в течение такого сравнительно короткого срока после ранения вполне естественно не может служить достоверным признаком для решения вопросов диагностики в сомнительных случаях. У тяжелых же неоперированных раненых, среди которых значительное число было доставлено в сроки позднее 6 часов после ранения, отсутствие стула и газов было установлено всего лишь в 47,5% случаев, т. е. меньше чем в половине случаев. Необходимо отметить, что задержка стула и газов при перитоните является весьма существенным симптомом, но скорее прогностическим, определяющим течение перитонита. В диагностическом же отношении в первые 6—18 часов после ранения этому признаку не придавалось сколько-нибудь решающего значения.
После опроса или одновременно с ним производится обследование раненого. Изменение пульса слуя-сит наиболее верным признаком в оценке состояния раненого. При проникающем ранении живота в случаях ухудшения состояния раненого учащение пульса, как правило, нарастает. Но епде более важным симптомом для оценки состояния является степень наполнения пульса; полнота его изменяется раньше частоты. Быстрое прогрессивное уменьшение наполнения пульса говорит о выеокой тяжести состояния раненого. Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 ударов в минуту, может быть расценено как благоприятный прогностический признак.
Подавляющее большинство (67,7%) оперированных раненых имело пульс от 80 до 100 (37,1%), от 100 до 120 (30,6%) ударов в минуту. С более частым пульсом (свыше 120 ударов в минуту и нитевидным) было 20,0% раненых, с редким в пределах нормы пульсом (до 80 ударов в минуту) — всего 11,4%; пульс в пределах 60 ударов в минуту был отмечен лишь у 0,9% раненых. Замедление пульса наблюдалось, как правило, только при высоких поддиафрагмальных ранениях с повреждением печени. С. И. Банайтис считает причиной замедления пульса в этих случаях излитие желчи в брюшную полость, но гораздо большее значение он придает рефлекторному раздражению блуждающего нерва вследствие травмы,. Состояние пульса среди неоперированных раненых было иным. У подавляющего большинства (62,5%) при поступлении отмечался пульс свыше 120 ударов в минуту и нитевидный; у 16,4% — от 100 до 120 ударов в минуту и только у 7,1% — в пределах до 80 ударов в минуту (рис. 8). Вышеприведенные данные свидетельствуют о большой тяжести раненных в живот, поступающих на ДМП. Из оперированных раненых 50,6% имели при поступлении пульс 100—120 ударов в минуту и выше, а среди неоперированных указанная частота пульса была установлена в 78,9% случаев, что вполне понятно, так как в подавляющем большинстве случаев оперативное вмешательство не производилось вследствие тяжести состояния. В табл. 10 приведены те же данные о частоте пульса у оперированных раненых для сопоставления с данными кровяного давления.