Осмотр брюшной стенки
мая 17 2009 by admin in Общая частьПосле осмотра брюшной стенки производится обследование ее, которое начинается с легкой пальпации издали с постепенным приближением к области расположения наружной раны. Напряжение определяется отчетливо и при самой легкой пальпации, а насторожившийся в ожидании боли раненый при этом успокаивается и не препятствует дальнейшему обследованию добавочным волевым защитным напряжением мышц живота. Повторной, более энергичной, но щадящей пальпацией устанавливается степень и локализация напряжения, а также болезненность. Резко напряженная и болезненная брюшная стенка — почти несомненный признак проникающего ранения. Выраженное напряжение, но без резкой болезненности при надавливании является чаще признаком непроникающего ранения живота, особенно если брюшная стенка участвует в дыхании. Острая боль при отсутствии выраженного напряжения не может служить отрицательным признаком в диагностике проникающего ранения живота. При последних напряжение мышцы и болезненность наблюдались в 72,0% случаев, напряжение мышц при отсутствии болезненности — в 9,7%, болезненность при отсутствии напряжения мышц — в 15,0% и не было ни напряжения, ни болезненности в 3,3% случаев. При ранениях паренхиматозных органов с большим внутренним кровотечением напряжение брюшной стенки может быть выражено очень слабо. У раненых, находящихся в состоянии шока, напряжение брюшной стенки исчезает раньше болезненности. Последняя у тяжелых раненых проявляется обычно или молчаливым протестом на прикосновение к мягкому животу, выраженным мимикой, или защитным движением руки.
Другим чрезвычайно существенным для диагностики проникающего ранения живота признаком служит симптом Щеткина-Блюмберга.
Симптом Щеткина-Блюмберга — самый постоянный признак при проникающих ранениях живота. Он сохраняется долго даже у раненых, находящихся в состоянии тяжелого шока. Частота его колеблется от 90,8 до 93,1 % и не уменьшается в более поздние сроки после ранения в отличие от большинства других симптомов, а остается прежней и даже несколько увеличивается. В тех случаях, когда симптом Щеткина-Блюмберга не выявляется обычным способом, он иногда определяется перкуссией. Перкуссия живота, даже легкая, точнее, чем пальпация, выявляет болезненность и локализацию последней.
Тупость в передне-боковых отделах живота, увеличивающаяся при перемене положения тела раненого, чаще наблюдалась при ранениях печени и селезенки с обширными кровоизлияниями в брюшную полость. Важное значение в диагностике ранений живота имеет перкуторное определение печеночной тупости. Отсутствие ее с несомненностью говорит о проникающем ранении. Однако перкуссией определяются только выраженные скопления свободного газа в брюшной полости. Более исчерпывающим является рентгенологическое исследование (определение пневмоперито-неума). При ранениях толстого кишечника и желудка наличие свободного газа под куполом диафрагмы является почти правилом. В то же время клинические проявления повреждений толстой кишки наступают иногда поздно как при ранениях с пустым кишечником, так и в случаях, когда толстая кишка заполнена плотными массами, выхождение которых через узкое раневое отверстие затруднено,
Из приведенных данных видно, что среди поступивших позднее 12 часов после ранения количество раненых с частотой дыхания свыше 20 в минуту уменьшается, а число раненых с нормальной частотой дыхания и с частотой дыхания свыше 30 в минуту увеличивается. Эти данные свидетельствуют о том, что позднее 12 часов после ранения течение процесса в брюшной полости определяется: у одной части раненых начинается стабилизация воспалительного процесса в полости живота, и как показатель этого дыхание становится более редким, у другой части трогрессирование воспалительного процесса приводит к учащению дыхания.
У раненного б живот брюшная стенка редко участвует в дыхании. Грудной тип дыхания при полном покое брюшной стенки почти с несомненностью может быть расценен как симптом проникающего ранения кивота. Если брюшная стенка напряжена, но участвует в дыхании, есть основание полагать, что имеется забрюшинная гематома или только рефлекторное напряжение брюшной стенки, зависящее от ранения грудной клетки. При ранениях груди брюшная стенка иногда как бы не участвует в дыхании, но стоит предложить раненому глубже подышать, как брюшной ipeccB той или иной мере включается в акт дыхания. При торако-абдоми-нальных ранениях тип дыхания зависит от степени повреждения органов груди и брюшной полости. При тяжелых ранениях груди и при более легких ранениях органов живота наблюдается поверхностное дыхание с участием вспомогательных для дыхания мышц, одышка, цианоз; брюшная стенка таких случаях иногда только частично выключается из дыхания. При Эольшей тяжести ранения органов живота имеются все симптомы проникающего ранения последнего с выключением брюшной стенки из акта дыхания.
Таким образом, преобладание грудного типа дыхания не может считаться свойственным только проникающим ранениям живота, так как в той или иной степени оно встречается также при ранениях груди, при забрюшинных гематомах и при пепроникающих ранениях грудной стенки. Однако никогда в указанных случаях грудной тип дыхания не бывает таким постоянным, как при повреждении органов живота. Тип дыхания, его характер в сочетании с другими симптомами, из которых главными являются напряжение брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность следует считать основными признаками при диагностике ранений живота.
Влажность языка у раненных в живот в ряде случаев сохраняется долго. У раненых с проникающими ранениями живота влажный язык наблюдался в 15,2% случаев, влажный и обложенный — в 14,8%, сухой — в 29,0%, сухой и обложенный — в 41,0% случаев.. Среди раненых, поступивших на медицинские этапы (ДМП) раньше чем через 12 часов после ранения, влажный язык отмечался в 32,0% случаев, сухой — в 68,0%; у раненых, поступивших позднее, влажный язык был в 27,0% случаев, сухой — в 73,0%. Таким образом, количество раненных в живот, имеющих при поступлении сухой язык, увеличивается с удлинением сроков прибытия на 'оперирующий этап. Заслуживает внимания тот факт, что симптом обложенности языка возникает чаще и раньше, чем симптом сухости, и тем самым раньше свидетельствует о нарастающей тяжести состояния раненых.
Сочетание этих признаков характеризует более тяжелое состояние раненых, чем наличие одного из них.