Кровотечение
мая 17 2009 by admin in Общая частьВ ранние часы после ранения, т. е. тогда, когда большинство раненных в живот поступает для оперативного лечения (через 6—8 часов), большое диагностическое значение имеет вид слизистой оболочки полости рта и конъюнктив. Бледность слизистых говорит о степени внутреннего кровотечения и о состоянии шока. В более тяжелых случаях окраска слизистой принимает цианотичный или серый оттенок. Землистосерый цвет слизистых и кожи, являющийся признаком тяжелой интоксикации, встречается чаще при ранении толстой кишки (стеркоремия).
Стул при проникающих ранениях живота чаще задержан (у 47,5% неоперированных и у 83,7% оперированных). Однако нередко отмечаются «позывы на низ» иногда с непроизвольным выделением кала. Это свидетельствует или о значительном скоплении крови, или о наличии кишечного содержимого в малом тазу. Непроизвольный стул служит плохим признаком, говорящим о тяжести состояния раненого и обширном повреждении органов живота. При пальцевом исследовании прямой кишки, необходимом во всех случаях, наличие крови в ампуле разрешает диагностические сомнения. В некоторых случаях, даже при высоко расположенных ранениях толстой кишки, при исследовании прямой кишки на пальце обнаруживается кровь. Наличие крови в прямой кишке обнаруживается чаще, чем раневые отверстия в ней; последние в ряде случаев бывают недостижимы для пальца или скрыты в складках слизистой и не определяются из-за малой величины. Иногда устанавливаются повреждения прямой кишки, нанесенные осколками разбитых тазовых костей, в то время как раневой канал проходит вне брюшной полости. Пальцевым исследованием в подобных случаях обнаруживаются острые костные отломки, расположенные в непосредственной близости к стенке кишки или перфорировавшие ее.
У одной трети раненых с проникающими ранениями живота, поступивших на медицинские этапы войскового района, мочеиспускание было задержано (у 37,3% оперированных и у 35,3% неоперированных). Катетеризация не является безопасной процедурой, особенно при массовой работе в полевых условиях. При целом ряде сквозных ранений живота, когда ход раневого канала ясен и когда последний проходит вдали от тазовых органов, катетеризация с целью уточнения диагноза является излишней. Наоборот, при слепых ранениях живота, при подозрении на возможность ранения мочевого пузыря катетеризация может помочь в установлении диагноза, хотя она далеко не безразлична. От нее нельзя отказаться в сомнительных случаях, так как инфильтрация мочой и скопление мочи в полости живота проявляются клинически обычно позднее 12 часов после ранения. Основная масса раненых поступает на медицинские этапы значительно раньше, и развитие признаков излияния мочи в окружающие ткани является для войскового района поздним симптомом. Выжидание ясных признаков ранения мочевого пузыря более опасно, чем катетеризация.
Наличие крови в моче является несомненным симптомом ранения мочевых путей. При проникающих ранениях живота с ранением мочевых органов кровь в моче была обнаружена при произвольном мочеиспускании в 26,6% и при катетеризации — в 45,9% случаев (всего в 72,5% случаев ранений мочевых путей). При закупорке мочеточника сгустком или при полном его разрыве в моче может не быть примеси крови, несмотря на обширное ранение почки. Несомненным для диагностики, но весьма непостоянным признаком является выделение мочи из раны. Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в области промежности. При диагностических сомнениях между ранениями почки и мочевого пузыря наличие припухлости в поясничной области и ход раневого канала нередко решают вопрос.
В тех случаях, когда диагноз проникающего ранения живота вызывает сомнения, последние могут быть разрешены тремя путями: 1) выжиданием и наблюдением за раненым, 2) хирургической обработкой раны с обследованием раневого канала и 3) диагностической лапарото-мией.
В условиях войскового района во время боевой операции оставление раненого для наблюдения может быть допущено как исключение. Сама по себе обстановка войскового района делает такое наблюдение затруднительным, Выжидание несомненных признаков проникающего ранения живота само по себе таит опасность, так как с каждым часом наблюдения возможность выздоровления у такого раненого уменьшается. В тех редких случаях, когда это необходимо, раненого оставляют в шоковой палате, в непосредственной близости и под постоянным надзором оперирующего хирурга. Перевод неоперироваиного раненого в госпитальное отделение возможен только тогда, когда окончательно решен вопрос об отказе от оперативного вмешательства.
Первичная хирургическая обработка раны для обследования хода раневого канала в диагностически сомнительных случаях может быть предпринята только тогда, когда входное раневое отверстие располагается на передней или боковой брюшной стенке. При обнаружении осколка в слепом раневом канале, не доходящем до брюшины, вопрос решается просто. Вмешательство в таких случаях ограничивается хирургической обработкой раны брюшной стенки. При установлении дефекта брюшины по ходу раневого канала обработка раны превращается в лапаротомию или путем расширения раны, или через специальный разрез. При небольших осколочных ранениях ход раневого канала в мышцах легко может быть утерян; в таких случаях необходимо широкое обнажение брюшинного листка. Блестящая неизмененная брюшина и отсутствие крови и жидкости в брюшной полости с известной долей вероятности могут свидетельствовать о непроникающем ранении живота. Однако небольшое количество патологического содержимого в брюшной полости можно и не обнаружить, если обнаженный участок брюшины недостаточен по размерам или неудачен по локализации.