Диагностика проникающих ранений живота
мая 17 2009 by admin in Общая частьДиагностика проникающих ранений живота базируется на локализации ранения и направлении раневого канала, а затем (позднее) на симптоматологии раздражения брюшины и возникающего перитонита. Перитонит начинается у подавляющего большинства, если не у всех раненных в живот, но свое развитие получает далеко не во всех случаях. Клинически выраженные формы перитонита при последующем лечении раненых установлены в 22,8% всех проникающих ранений. Тяжесть перитонита определяется инфекцией как занесенной с ранящим снарядом, так и поступающей из поврежденного кишечника. На рис. 16 представлены данные о содержимом брюшной полости, обнаруженном при оперативных вмешательствах.
Кровь в брюшной полости была обнаружена при оперативных вмешательствах в 80,4% случаев. В 31,0% случаев всех проникающих ранений брюшной полости было обнаружено содержимое полых органов; из них в 90,5% это было содержимое кишечника, в подавляющем большинстве смешанное с кровью.
Сравнительно небольшое количество клинически выраженных форм перитонита (22,8%) свидетельствует о высокой сопротивляемости брюшины инфекции.
Опасность развития перитонита значительно увеличивается при наличии кишечного содержимого в брюшной полости. Частота развития его при нзлитии в полость живота содержимого тонкой кишки составляет 23,3% и содержимого толстой кишки — 26,4%; последнее редко бывает обильным. При наличии плотных каловых масс брюшина инфицируется только в непосредственной близости от места ранения. Несмотря на высокую патогенность содержимого толстой кишки, отграничению воспалительного процесса в животе способствует и анатомическое расположение большей части толстого кишечника в боковых отделах брюшной полости. Ранения тонкого кишечника часто бывают множественными. Жидкое содержимое свободно изливается в полость живота. Нередко при лапаротомии обнаруживалась коричневатобурая смесь кишечного содержимого с кровью, заполняющая всю брюшную полость. Развитие перитонита в таких случаях происходит, как правило, бурными темпами.
Обращает на себя внимание большая частота развития перитонита при наличии забрюшинных гематом. У раненых с забрюшинными гематомами перитонит развивался почти в два раза чаще, чем у раненых с наличием кишечного содержимого в брюшной полости. Это является ярким подтверждением наших клинических наблюдений о большой опасности для раненого со стороны инфицированной забрюшинной клетчатки. Ранение заднего листка брюшины, как правило, значительно осложняет течение ранения живота. При наличии забрюшинной гематомы не всегда легко распознать открывающееся в нее раневое отверстие забрюшинного отдела олстой кишки. Простое ушивание раненой кишки и брюшины в таких лучаях — большая ошибка. Однако не всегда легко найти рациональный доступ сзади к инфицированному участку забрюнгинной клетчатки для обеспечения свободного оттока раневого секрета. Забрюшинная гематома при проникающем ранении живота и поврежденной брюшине всегда представляет опасность как очаг развития забрюшинной флегмоны.
Пневмония у раненного в живот является вторым по частоте и тяжести осложнением раневого процесса. По материалам Великой Отечественной войны она была установлена в 7,7% проникающих ранений живота. Тяжесть ранения, частое обескровливание с охлаждением на поле боя и поверхностное дыхание являются предрасполагающими . моментами к развитию пневмоний как на почве цирку-
ляторных расстройств, так и эмболического характера при обширном повреждении органов брюшной полости.
Частота развития пневмоний при кровоизлияниях в живот была вдвое большей, чем при излитви кишечного содержимого (рис. 18). Отрицательная роль кровоизлияний как внутрибрюшииных, так и внебрюшинных в развитии пневмоний отчасти может быть поставлена в связь со значительными анатомическими разрушениями в этих случаях, в частности, с ранением сосудов. Повидимому, некоторые пневмонии в подобных условиях являются эмболическими или метастатическими, возникающими путем заноса инфекции током крови из места повреждения. Надо, однако, иметь в виду, что основная роль в происхождении пневмоний принадлежит обескровливанию и шоку как факторам, ослабляющим сопротивляемость организма, а также в связи с возникающим ослаблением дыхания.