Свищи
мая 17 2009 by admin in Общая частьКоличественное преобладание свищей толстого кишечника свидетельствует о том, что способность тканей толстой кишки к регенеративным процессам значительно меньше, чем тонкой. Не менее важным, а может быть, и основным фактором является расположение толстой кишки в боковых отделах живота, при котором отграничение воспалительного процесса в брюшной полости происходит значительно скорее, чем при ранах тонкой кишки. Жидкое содержимое последней свободно изливается в живот и приводит к общему перитониту прежде, чем образуются спайки, отграничивающие раненую кишку. Если образование свища толстой кишки и низкого свища топкой кишки при явлениях перитонита расценивается как благоприятный фактор, свидетельствующий о возможности выздоровления, то возникновение высокого свища тонкой кишки всегда опасно. Чем выше располо?кен свищ, тем более опасно его появление. При значительных размерах высокого свища тонкой кишки наступает быстро прогрессирующее истощение раненого. Необходимость возможно более раннего вмешательства диктуется жизненными показаниями. Однако достигнутый при этом успех редко бывает длительным.
Ряд осложнений, являющихся последствиями закончившегося перитонита, составляет довольно значительную группу, в которую необходимо включить остаточные гнойники брюшной полости, спайки и непроходимость кишечника. По материалам Великой Отечественной войны остаточные гнойники брюшной полости наблюдались в 1,4% случаев, спайки брюшной полости — в 7,2%, хроническая непроходимость кишечника — в 8,6% и острая непроходимость кишечника — в 1,1% случаев.
Приведенные в табл. 16 данные позволяют выделить две категории остаточных гнойников брюшной полости: острые и хронические. Первые развиваются до истечения 20 суток после ранения в результате быстро наступающего ограничительного процесса в брюшной полости, локализующего занесенную в нее инфекцию; они возникают остро и протекают бурно. Развитие хронических остаточных гнойников начинается после истечения 1—2 месяцев после ранения. Как правило, образование хронических гнойников происходит на фоне общего септического процесса при наличии медленно текущего воспалительного процесса в животе. В остром периоде образование поддиафрагмальных абсцессов происходит медленнее, чем образование межкишечных. В хроническом периоде соотношения обратные: поддиафрагмальные абсцессы развиваются раньше, а межкишечные позднее. Количество поддиафрагмальных абсцессов почти в три раза больше количества межкишечных и тазовых гнойников. В свою очередь среди поддиафрагмальных гнойников левосторонняя локализация их является большой редкостью и относится к правосторонней, как 1 : 9,5. Едва ли могут быть сомнения в том, что этиологических моментов для образования поддиафрагмальных абсцессов слева, межкишечных и в особенности тазовых не меньше, а больше, чем для образования правосторонних поддиафрагмальных гнойников. В значительном числе случаев сформировавшийся абсцесс вскрывается в кишку, и наступает самоизлечение. Этих условий нет при образовании гнойника под правым куполом диафрагмы.
Спаечный процесс довольно часто осложняет течение проникающего ранения брюшной полости. Он обнаруживается уже в первые 10 дней после ранения (4,7%), а затем относительное число случаев с наличием спаечного процесса прогрессивно увеличивается. Наибольшее количество установленных диагнозов этого осложнения падает на третью декаду после ранения (15,6%). Позднее 3 месяцев после ранения спаечный процесс был диагносцирован в 10,9% всех случаев этого осложнения. Среди раненых, оперированных позднее 24 часов пооле ранения, количество осложнений спаечным процессом в 1% раза меньше, чем среди оперированных в ранние сроки. Если бы в образовании спаечного роцесса в брюшной полости основную роль играл послераневой воспалительный процесс, то спаек было бы больше в случаях поздних оперативных вмешательств. Однако этого не наблюдается. Надо полагать, что интенсивность спаечного процесса зависит от объема анатомических разрушений. Чем последние больше, чем шире площадь повреждения брюшинного листка, тем чаще и в большем количестве образуются спайки. Выше нами было установлено, что чем раньше оперируются раненые, тем больше среди них с тяжелыми повреждениями. Таким образом, большая частота спаечного процесса в брюшной полости среди оперированных в ранние сроки 'вляется закономерной.