Лечебные мероприятия на полковых медицинских пунктах
мая 17 2009 by admin in Общая частьПМП является этапом, через который, как правило, проходит раненый на пути с поля боя на ДМП или ХППГ первой линии. Врачебная помощь раненным в живот на этом этапе ограничивается мероприятиями по борьбе с шоком и ограждением раны от дальнейшего внесения инфекции и введением противостолбнячной сыворотки. Эти мероприятия сводились к инъекциям морфина, наложению сухой асептической повязки и запрещению принятия пищи и воды. При выпадении внутренних органов они закрывались жировой (сульфаниламидная эмульсия, вазелин и т. п.) повязкой. За время Великой Отечественной войны перечень лечебных мероприятий значительно расширился. По мере накопления опыта включились ранее не применявшиеся или мало применявшиеся средства и методы, направленные на борьбу с шоком. При этом имелось в виду, что основной задачей ПМП является не выведение раненого из состояния шока, а проведение противошоковых мероприятии, обеспечивающих дальнейшую транспортировку раненого на ДМП или в ХППГ первой линии. Рис. 30 иллюстрирует применение различных лечебных мероприятий, проводившихся на ПМП раненным в живот.
Смена повязок на ПМП у раненных в живот производилась значительно чаще, чем при ранениях других областей тела, достигая 95,1% по отношению ко всем раненым с проникающими ранениями живота и 88,3% у раненых с непроникающими повреждениями, проходившими через этот этап санитарной эвакуации. Столь частая смена повязки у этой категории раненых в меньшей степени вызывалась необходимостью замены сбившейся или обильно пропитавшейся кровью или отделяемым желудочно-кишечного тракта повязки. Значительно чаще, в особенности у раненых с непроникающими ранениями, смена повязки производилась на ПМП с диагностической целью. Вновь нало?кенная повязка должна была быть достаточно массивной и захватывать нижнюю часть груди и бедра. Если имелось выпадение через рану петель кишок, сальника или других органов брюшной полости (печень, селезенка), эти выпавшие органы после соответствующего туалета обкладывались марлевыми салфетками таким образом, чтобы выпавшие органы не проникли обратно в брюшную полость, и покрывались большой ватномарлевой повязкой, на внутреннюю поверхность которой наносился слой мази (вазелина).
Значительная часть раненых с проникающими повреждениями живота доставлялась на ПМП в состоянии шока. Чем лучше и совершеннее вынос раненых с поля боя, тем больше этих раненых среди доставленных на ПМП. Для уточнения и детализации подобного суждения приводим данные о частоте тяжелых форм шока у раненых с проникающими ранениями живота среди доставленных на ПМП в различные периоды Великой Отечественной войны.
Можно считать доказанным, что на протяжении Великой Отечественной войны в связи с улучшением выноса тяжело раненых с поля боя значительно увеличилось число раненных в живот, доставляемых на ПМП в состоянии тяжелого шока. Это потребовало расширения арсенала лечебных мероприятий по борьбе с явлениями шока на этом этапе медицинской эвакуации. Введение морфина, сердечных и согревание раненого применялись чаще всего и являлись наиболее действенными средствами по борьбе с шоком у раненных в живот (доставленных на ПМП).
Г. А. Барашков на основании изучения большого числа историй болезни раненых с проникающими повреждениями живота указывает, что при проведении на ПМП вышеуказанных мероприятий летальность от шока и кровопотерь была на 5,1% ниже, чем в тех случаях, где эти мероприятия не проводились.
Ссылки некоторых хирургов на возникновение диагностических затруднений в последующем, после введения морфина на передовых этапах эвакуации, вряд ли могут быть обоснованными, если принять во внимание ту огромную пользу, которую приносит раненому это мероприятие при транспортировке. Во избежание нежелательных с точки зрения последующей диагностики явлений, связанных с применением морфина, инъекции морфина иногда заменялись внутривенным введением растворов бромистого натрия или применение морфина на ПМП ограничивалось только случаями несомненных проникающих ранений брюшной полости (Л. Ф. Волков).
. Переливание крови и противошоковых жидкостей при проникающих ранениях живота не получило широкого распространения на ПМП из-за возможности усиления внутренних кровотечений, которые столь часто наблюдались при этих ранениях. Диференциальная диагностика чистых форм шока крайне трудна, и в большинстве случаев разграничить состояние шока и кровопотери в условиях работы ПМП не представлялось возможным. Кроме того, гемостатическое действие малых доз перелитой крови при больших полостных кровотечениях весьма проблематично, а опасность усиления или возобновления кровотечения в результате повышения кровяного давления весьма реальна. Остановка или уменьшение кровотечения при значительном калибре поврежденного сосуда происходит главным образом за счет падения кровяного давления. Неоднократно приходилось наблюдать раненых, которые после переливания крови на МП были доставлены на ДМП в значительно более худшем состоянии (А. А. Бочаров). Переливания крови на ПМП приводили иногда к за-ержке доставки раненых на ДМП. Изложенные соображения послу-шли обоснованием редкого применения переливаний крови на ПМП ри проникающих ранениях живота: переливание крови при этих порождениях составляет всего 0,3% от общего числа поступивших раненых.
Более широкое распространение в практике работы ПМП некоторых оедииений получило применение вливаний противошоковых жидкостей аненым с проникающими ранениями живота. По Л. Ф. Волкову, соотно-ение переливаний крови и противошоковых жидкостей, произведенных а ПМП при проникающих ранениях живота, равно 1 : 4. Однако подобью наблюдения единичны. Количество вводимой крови и жидкостей едко превышало 200—250 см3. Показания к проведению этого меро-риятия должны быть ограничены редкими случаями шока при пропи-ающих ранениях живота, где с уверенностью 'может быть исключено нутреннее кровотечение.
Из других мероприятий по борьбе с явлениями шока при проннкаю-х ранениях живота следует отметить применение средств, предупреждающих или парализующих неблагоприятное действие нервнорефлектор-ого фактора шока в виде различных новокаиповых блокад. Подобные аблюдения немногочисленны. 3. Н. Игембердиев в нескольких случаях " успехом применил на ПМП с целью борьбы с шоком при проникающих . анениях живота поясничную новокаиновую блокаду. Л. Ф. Волков с этой целью применял шейную ваго-симпатическую блокаду по А. В. Вишневскому у 17 раненных в живот и получил несомненный эффект. По С. П. Сквор-цову, изучившему действие шейной ваго-симпатической блокады в условиях ДМП, в 85,0% всех случаев был констатирован подъем кровяного давления на 15 мм ртутного столба. Особенно следует рекомендовать рименение шейной ваго-симпатической блокады в случаях торако-абдо-ииальных ранений, при которых расстройства дыхания достигают боль-ой степени. Новокаиновая шейная блокада резко улучшает состояние этих раненых и позволяет транспортировать их на ДМП в сравнительно довлетворительном состоянии. Малое количество наблюдений у авторов, рименявших поясничную блокаду, не позволяет дать окончательную ценку этому мероприятию.
Раненные в живот с ПМП эвакуировались в подавляющем большинстве случаев автотранспортом. Гужевой транспорт занимает здесь второе место, третье место принадлежит эвакуации раненых на носилках, в лодках-волокушах. Несмотря на преобладание эвакуации автомобильным транспортом, перевозка раненого с проникающим повреждением живота на ДМП является для него тяжелым испытанием. Независимо от состояния погоды дороги чаще всего оказываются разбитыми снарядами и огромным количеством проходящего транспорта, вследствие чего раненый испытывает значительные неудобства во время перевозки даже в санитарной машине.
С целью облегчения транспортировки В. Л. Седлецкий вводил на ПМП раненным в живот внутримышечно 1,0 гексенала. После введения гексе-нала наступал легкий сон, и эвакуация раненого на ДМП проходила значительно легче. Надо считать, что до настоящего времени незаменимым средством для облегчения страданий раненого в пути остается введение морфина.
Раненные в живот задерживаются на ПМП в течение минимального срока, необходимого для подготовки к эвакуации. На процесс перевозки их на ДМП затрачивается от 30 минут до I—2 часов, в зависимости от состояния дорог, времени суток и погоды. В подавляющем большинстве случаев раненные в живот сравнительно быстро доставлялись на ДМП. Если сопоставить сроки поступления раненых на ПМП и ДМП, то можно констатировать, что значительная часть раненых, поступивших на ПМП в первые 12 часов после ранения, доставлена в пределах этих сроков и на ДМП. Уменьшение сроков доставки раненых на ДМП может быть достигнуто не только улучшением выноса их с поля боя, но в значительной мере организационными мероприятиями по обеспечению надлежащей эвакуации в полковом и дивизионном тылу.