Показания и противопоказания к оперативный вмешательствам
мая 17 2009 by admin in Общая частьОперативное лечение огнестрельных проникающих ранений живота в Великую Отечественную войну было методом выбора. Больше 75,0% раненых с проникающими ранениями живота было подвергнуто оперативному вмешательству. Консервативное лечение проникающих ранений живота вынужденно применялось в тех случаях, когда крайне тяжелое состояние раненых не позволяло произвести необходимую им операцию или имелись признаки, свидетельствующие об отграничении воспалительного процесса при запоздавшем поступлении раненого.
В показаниях к операции или в отказе от нее решающим фактором являются: состояние раненого, данные объективного исследования, сроки поступления раненого на ДМП или в ХППГ первой линии, санитар-но-тактическая обстановка, в которой решается этот вопрос, и опыт хирурга. При этом следует помнить, что «отказаться от операции труднее, чем решиться на нее» (П. А. Куприянов). Отказ от операции в некоторых случаях оставляет сомнение у хирурга в правильности его действий. В условиях полевой хирургической работы, при наличии большого поступления раненых иногда приходится отказываться от оперативного вмешательства в тех случаях, когда вследствие тяжести состояния раненого успех является более чем сомнительным..
В первую мировую войну, по данным В. Н. Павлова-Сильванского, частота пульса свыше 120 ударов в минуту служила противопоказанием к оперативному вмешательству. В Великую Отечественную войну единичные военно-полевые хирурги также считали, что при частоте пульса свыше 120 ударов в минуту оперировать не нужно, если энергичные и настойчивые противошоковые мероприятия не улучшили состояния раненого. Однако большинство хирургов оперировало раненных в живот, не считая частоту пульса основным критерием при решении вопроса о неоперабиль-ности. При этом в качестве более надежного критерия общего состояния раненого предлагалось базироваться не на частоте пульса, а на данных кровяного давления.
Энергично проводимые комплексные мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей являются принципиально новым в эволюции хирургической тактики при ранениях живота.
Тяжелое состояние раненного в живот можно объяснить шоком или острой кровопотерей. Диференциальная диагностика этих состояний трудна. Некоторые считают возможным разграничить состояние шока и кровопотери. Большинство же хирургов, имеющих опыт работы в войсковом районе, считает это практически неосуществимым. С. И. Банайтис полагает целесообразным отказаться практически от пользования термином «шок при ранениях живота», объединяя состояние «шока и кровопотери». Это определяет необходимость немедленного проведения ряда последовательных мероприятий для улучшения состояния раненого в виде переливания крови и вливаний кровозамещающих жидкостей, согревания раненого, введения сердечных, морфина и т. п. После энергичного проведения этих мероприятий в значительном числе случаев состояние раненого улучшается, и представляется возможным приступить к операции. Если противошоковые мероприятия оказались малоэффективными, надо предполагать наличие значительного внутреннего кровотечения и немедленно оперировать.
В числе противопоказаний к операциям длительности срока, прошедшего с момента ранения, придавалось меньшее значение, чем это имело место в прошлые войны. Если в первую мировую войну 1914—1918 гг. большинство хирургов считало, что через 12—13 часов после ранения не следует оперировать (В. Н. Павлов-Сильванский), то в Великую Отечественную войну некоторые хирурги отодвигали этот срок до 24 часов; большинство же хирургов считало, что не срок, а клиническая картина и общее состояние раненого являются решающими моментами в определении показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству в случаях позднего поступления раненного в живот под наблюдение хирурга.