Разрезы брюшной стенки
мая 17 2009 by admin in Общая частьУспех оперативного вмешательства при огнестрельных проникающих ранениях живота в значительной степени зависит от правильно выбранного разреза. В истории полостной хирургии неоднократно поднималась дискуссия о наиболее совершенных разрезах брюшной стенки. Материалы Великой Отечественной войны позволяют проверить на значительном числе случаев проникающих ранений ?кивота преимущества и недостатки различных разрезов.
При выборе разреза при операциях, предпринимаемых по поводу проникающих ранений живота, хирурги руководствовались рядом соображений:
1) локализацией входного и выходного отверстий;
2) топической диагностикой раненых органов;
3) определившимся или неопределившимся диагнозом проникающего ранения;
4) желанием получить широкий доступ для ревизии брюшной полости и оперативного вмешательства на раненых органах;
5) возможностью быстро вскрыть брюшную полость и еще быстрее закончить оперативное вмешательство.
Это были главные соображения. Второстепенную роль играли вопросы физиологично с ти применяемого разреза, регенерации операционной раны, возможных послеоперационных осложнений. Если попытаться проследить частоту применения тех или иных разрезов по периодам Великой Отечественной войны, то оказывается, что срединный разрез в равной степени преобладал по частоте над другими во все периоды войны.
Сложность топической диагностики огнестрельных повреждений органов брюшной полости определяет в известной мере выбор разреза в каждом отдельном случае. Направление раневого канала при сквозных занениях и локализация входного отверстия при слепых являются моментами, влияющими на выбор разреза. Несомненно, что при этом учи-ываются все признаки диагностического порядка, и чем тр}гднее топическая диагностика, тем чаще выбор падает на срединный разрез. Это отчетливо может быть выявлено при сопоставлении разрезов, применяемых ;гри сквозных и слепых ранениях живота. А. А. Торопов установил при «учении материалов Великой Отечественной войны, что при слепых ранениях чаще применяется срединный разрез, чем при сквозных. Естественно, что при наличии двух огнестрельных ран, когда можно представить на-гравление раневого канала, частота применения срединных разрезов уменьшается за счет увеличения косо-поперечных и параректальных разрезов. Локализация входного отверстия до известной степени определяет выбор разреза. Если сопоставить частоту применения различных разрезов в зависимости от той или иной локализации входного отверстия, то оказывается, что наблюдается известная закономерность.
Срединный разрез чаще всего применялся при локализации входного отверстия в ягодичной и крестцовой области (75,4%), в области среднего отдела живота (74,6%) и сравнительно редко — при локализации ран в области грудной клетки (48,4%). Чем ближе расположено входное отверстие к средней линии живота, тем чаще, естественно, применялся срединный разрез. При локализации ран в области грудной клетки сравнительно часто производились подреберные разрезы. При расположении входного отверстия в среднем и нижнем отделе брюшной стенки относительно часто применялся параректальиый разрез, что, видимо, объясняется известной привычкой хирургов к этому разрезу по навыкам экстренной хирургии мирного времени. Комбинированные разрезы не одинаково часто применялись при различном расположении входных отверстий. Специальный анализ случаев, где был применен 9тот разрез, показал, что в подавляющем большинстве их производился срединный.разрез, к которому, ввиду его недостаточности, был добавлен поперечный разрез вправо или влево.
Представляет интерес наблюдение, что преимущественно этот разрез применялся при локализации ран в верхнем отделе брюшной стенки и почти не применялся при локализации ран в нижнем отделе брюшной стенки. Это вполне понятно, так как разрез по краю реберной дуги дает больше возможностей в сравнении со срединными при производстве вмешательства на почке, печени, селезенке, толстой кишке. Срединный разрез при ранениях в верхних отделах брюшной полости чаще оказывался несостоятельным, чем в нижнем отделе.
Срединный разрез при огнестрельных ранениях живота в Великую Отечественную войну был основным среди всех видов операционных разрезов, применявшихся для вскрытия брюшной полости. Применение этого разреза особенно показано при слепых ранениях с входным отверстием в области поясницы, ягодицы, крестца и вдали от брюшной полости (бедро, надплечье) или при локализации ран вблизи средней линии при сквозных ранениях с вертикальным направлением раневого канала. Косо-попереч-ные разрезы показаны при сквозных ранениях с горизонтальным направлением раневого канала в верхнем этаже брюшной полости. Разрезы по типу расширения ран допустимы только при сквозных ранениях с коротким раневым ходом, при касательных ранениях живота, при условии тщательного иссечения стенок самой раны. Применение параректальных разрезов должно быть осуждено на основании тех плохих результатов, которые наблюдаются после обширных по протяжению разрезов, примененных при огнестрельных ранениях живота.