Ревизия брюшной полости
мая 17 2009 by admin in Общая частьОсобое внимание при производстве лапаротомии при огнестрельных ранениях живота надлежит уделять ревизии органов брюшной полости. Осмотр органов брюшной полости производился с определенной последовательностью. Последовательность и порядок обследования органов устанавливаются в зависимости от обнаруженного в брюшной полости содержимого.
Чем раньше оперируется раненый, тем чаще в брюшной полости обнаруживается кровь и содержимое желудочно-кишечного тракта. Значительное число воспалительных выпотов в брюшной полости констатируется обычно при операциях, производимых по истечении 12 часов после ранения.
В тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживалось значительное количество крови, обследование обычно начиналось с осмотра паренхиматозных органов и брыжейки кишечника; при наличии в брюшной полости содержимого желудочно-кишечного тракта ревизия начиталась с осмотра кишечника. Ревизию тонкого кишечника лучше начинать от plica duodenojejunalis. Просматривается весь кишечник и брыжейка; петля за петлей постепенно и осторожно извлекаются для осмотра, после чего вновь погружаются в брюшную полость; при этом сравнительно легко обнаруживается место повреждения. Петля кишки; на которой находятся раневые отверстия, расширена, отечна, серозный покров ее имеет синюшный оттенок. Слепые ранения кишок сравнительно редки, и при обнаружении только одного отверстия следует тщательно проверить наличие, второго. Лишь очень редко удается определить присутствие ранящего снаряда в просвете органа. Легко просматриваются раневые отверстия на тонкой кишке у места прикрепления брыжейки, а на желудке — в участке прикрепления сальника и связок. При осмотре толстого кишечника, ревизию которого лучше начинать со слепой кишки, особо пристального внимания требуют гематомы, расположенные на стенке кишки или забркшинно. Часто они маскируют собой незначительные по размерам раны толстой кишки. Значительные затруднения возникают при ревизии печеночного и селезеночного угла толстой кишки, так как последние фиксированы и с трудом выводятся в рану.
Осмотр органов брюшной полости обычно сочетался с удалением крови и содержимого брюшной полости при помощи марлевых салфеток. Поврежденные участки кишечника и желудка закрывались марлевым тампоном, поверх которого накладывался кишечный зажим, и выводились из брюшной полости. К концу обследования и на основании его обычно составлялся дальнейший план вмешательства. Исключение составляли тяжелые кровотечения из поврежденных брыжейки, печени и селезенки, при которых ревизии предшествовала остановка кровотечения.
Объем оперативного вмешательства на поврежденных органах брюшной полости определялся локализацией и характером повреждений.
При ранениях тонкого кишечника, как правило, производилось ушивание ран, составлявшее 27,7% всех оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Что касается резекции тонкого кишечника, то она в первый год войны занимала 10,3% всех оперативных вмешательств в брюшной полости. Высокая послеоперационная летальность после резекций тонкого кишечника заставила хирургов пересмотреть этот вопрос и относиться более сдержанно к этой операции, в результате чего во второй год войны она составляла уже.6,9%, в третий год — 5,5%, а в последний год войны — только 3,4% всех операций в брюшной полости. Таким образом, в конце войны эта операция производилась в три раза реже, чем в начале войны.
При ранениях толстого кишечника, так же как и при повреждениях тонкого, методом выбора было ушивание ран. Последнее составляло 30,2% общего числа всех произведенных вмешательств на органах брюшной полости. Крайне редко производилась резекция толстых кишок. Эта операция в последнем периоде Великой Отечественной войны была почти полностью заменена операцией выведения раненого участка кишки по типу калового свища.
При ранениях печени чаще всего применялась тампонада ран сальником, реже раны печени сближались швами и еще реже тампонировались марлей. При ранениях почки и селезенки чаще всего производилось удаление органа; консервативные вмешательства, направленные на сохранение органа, ограничивались случаями небольших поверхностных повреждений и фактически не имели широкого распространения, хотя следует отметить, что в последнем периоде войны частота применения их, несомненно, увеличилась.
Операция энтеростомии как мероприятие, имеющее целью предупредить возникновение послеоперационных парезов кишечника, практически начала применяться с середины Великой. Отечественной войны. Число сделанных энтеростомии из года в год увеличивалось. Энтеростомии предпринимались в основном при наличии явлений перитонита,
Особого внимания хирургов требует заключительный этап чревосечения при огнестрельных ранениях живота — туалет брюшной полости. Освобождение брюшной полости от попавших в нее частиц кала, сгустков крови и воспалительных выпотов является совершенно необходимым. Особенно сильные загрязнения брюшной полости и брюшной раны наблюдались при огнестрельных ранениях толстых и дистальных отделов тонких кишок. В этих случаях сальник, область пристеночной брюшины, серозный покров окружающих петель кишок как бы нафаршированы частицами кала. Для того чтобы надлежащим образом очистить от каловых частиц ати участки, в некоторых случаях приходилось резецировать часть сальника и иссекать раневой канал в брюшной стенке вместе с участком загрязненной брюшины. Большинство хирургов удаляло выпоты из брюшной полости при помощи сухих марлевых тампонов; значительно реже прибегали с этой целью к промыванию брюшной полости физиологическим раствором поваренной соли или раствором риванола. Лишь незначительная часть хирургов пользовалась специально сконструированными приборами для отсасывания содержимого брюшной полости. Между тем туалет брюшной полости наиболее совершенен при удалении содержимого отсасывающими аппаратами.
Входное и выходное отверстия раны обычно подвергались хирургической обработке в виде рассечения раневого канала с иссечением нежизнеспособных тканей. При пулевых ранениях с точечным входным и выходным отверстиями последние можно оставить без обработки. Если в раневой канал не вводятся тампоны и дренажи, брюшина должна быть обязательно зашита или со стороны брюшной полости, или со стороны раны во избежание развития впоследствии ряда тяжелых осложнений.