Методика закрытия брюшной раны
мая 17 2009 by admin in Общая частьВопрос о методике закрытия брюшной раны после произведенных чревосечений заслуживает особого рассмотрения. Закрытию брюшной полости наглухо должно быть отдано предпочтение, так как при этом сохраняются физиологические условия в ней. Это положение полностью разделялось большинством хирургов, работавших в Великую Отечественную войну в войсковом районе.
А. Л. Резницкий на основании своих наблюдений на ДМП в период обороны Одессы и Севастополя приводит убедительные данные, свидетельствующие о нежелательности широкого применения тампонады при огнестрельных ранениях живота. При почти равных сроках оперирования и примерно при одинаковых повреждениях органов брюшной полости послеоперационная летальность в
случаях, где применялось введение тампонов в брюшную полость, была на 18,0% больше, чем в тех случаях, где брюшная полость закрывалась наглухо.
У большинства хирургов показаниями к применению тампонады были:
1) не вполне остановившееся кровотечение;
2) гнойный разлитой перитонит;
3) не вполне надежное закрытие ран полых органов;
4) исключительное загрязнение брюшной полости большим количеством каловых масс;
5) опасность истечения желчи при обширном повреждении печени;
6) наличие полостей вскрытого гнойника (при позднем оперировании) в брюшной полости;
7) наличие значительных дефектов брюшины.
Увеличение на протяжении Великой Отечественной войны числа случаев оперирования раненных в живот в первые часы после ранения, несомненно, не могло не отразиться на частоте применения тампонады брюшной полости.
С каждым годом войны число случаев, где применялась тампонада брюшной полости, становится меньшим, и в конечном периоде войны к введению тампонов прибегали в пять раз реже, чем в первый год войны. Опасности, связанные с применением тампонады брюшной полости, — пролежни прилежащей петли кишки с последующим образованиехМ свища, явления частичной кишечной непроходимости, эвентрации с последующим образованием, грыж, — были хорошо известны хирургам и также ограничивали применение тампонады. Дренирование брюшной полости производилось преимущественно широкими марлевыми тампонами или тампонами типа Микулича; сравнительно редко в брюшную полость вводились резиновые дренажи. В большинстве случаев тампон или дренаж вводился в нижний угол операционной раны, реже для этого использовался раневой канал или производился специальный разрез брюшной стенки. Чем позже оперировались раненные
в живот, тем чаще применялась тампонада брюшной полости.
При зашивании брюшной рапы большинство хирургов применяло двухэтажный шов брюшной стенки. Первым непрерывным кетгутовым швом зашивали брюшину, вторым, рядом узловатых шелковых швов, — апоневроз. Часть хирургов пользовалась при зашивании брюшной стенки одноэтажными узловатыми швами, захватывающими брюшину и апоневроз. Представляется весьма целесообразным наложение на апоневроз съемных швов. При загрязнении брюшной полости калом и при наличии гнойного экссудата, а также при инфицировании брюшной раны кожу зашивать нельзя; при наложении швов на апоневроз длинные концы нитей не срезаются, а остаются в ране в течение 12—14 дней, после чего они снимаются. Кожная рана стягивается липким пластырем и заживает линейным рубцом. Этот метод предупре?кдает образование флегмоны брюшной стенки и лигатурных свищей.
Спорным является вопрос о пользе зашивания кожи при лапарото-миях, производимых по поводу огнестрельных ранений. Ряд хирургов (М. С. Григорьев, Л. Ф. Волков и др.) считал, что кожу надо зашивать почти во всех случаях, другие же (И. С. Велозор, А. А. Бочаров, Г. Ф. Николаев и др.) в случаях загрязнения брюшной полости инфицированным содержимым рекомендуют кожную рану не зашивать. По материалам Великой Отечественной войны, кожа зашивалась наглухо в 53,9% случаев, не зашивалась в 33,8% случаев и зашивалась частично в 12,3% случаев ран брюшной полости. Таким образом, более чем в половине случаев после лапаротомии кожа зашивалась наглухо, в одной трети случаев она не зашивалась совсем и значительно реже зашивалась частично. Если при наглухо ушитой коже операционной раны имеется опасность возникновения флегмон брюшной стенки, то при отказе от сближения кожи швами не меньшую опасность таят осложнения в виде некрозов и расхождения апоневроза с последующей эвентрацией. Что касается более поздних осложнений в виде послеоперационных эвен-траций и образования лигатурных свищей; то, по исследованиям Н. С. Тимофеева и А. А. Торо-пова, заметной разницы как при зашитой коже, так и при незаиштой не наблюдается.
Рис. 46 иллюстрирует частоту случаев применения ушивания кожной раны наглухо на протяжении Великой Отечественной войны.
Таким образом, в течение Великой Отечественной войны хирурги все чаще и чаще прибегали к наложению глухого шва на кожу.
При наложении кожных швов на операционную рану после лапаротомии хирурги руководствовались не сроками оперативных вмешательств, а степенью загрязнения операционной раны содержимым желудочно-кишечного тракта. Таким образом, противопоказанием к наложению на кожную рану швов являлась инфекция брюшной полости.