Послеоперационное течение ранений живота и лечение их в войсковом и армейском районах
сентября 4 2009 by admin in Общая частьСвоевременно и правильно сделанная операция — это лишь начало активной борьбы за жизнь раненого. Не меньшее значение имеет послеоперационное лечение и уход за раненными в живот. Если до операции можно только предполагать о морфологических изменениях в брюшной полости, то после ревизии брюшной полости и оперативного вмешательства удается более точно судить, какую роль в тяжелом состоянии раненого играла острая кровопотеря, болевой фактор, воспалительные изменения в брюшной полости. В зависимости от преобладания того или иного фактора и степени его выраженности намечается комплекс лечебных мероприятий.
В лечении оперированных раненых первое место занимает борьба с шоком, острой кровопотерей, интоксикацией, обезвоживанием и ацидозом посредством массивных переливаний жидкостей, особенно в первые часы и дни после операции. Острая кровопотеря в той или иной степени компенсировалась переливанием крови и кровозамещающих жидкостей до операции, во время нее и после операции.
К травме от ранящего оружия присоединяется травма самого оперативного вмешательства. Вслед за прекращением наркоза раненый начинает проявлять беспокойство, состояние его снова ухудшается: пульс становится частым, кровяное давление снижается, дыхание становится менее глубоким, неравномерным, видимые слизистые приобретают бледноро-зовый цвет с синюшным оттенком. Так проявляется новая волна продолжающегося шокового состояния. С этим состоянием необходимо продолжать активную борьбу.
Оперированных раненых прежде всего предохраняли от охлаждения. С этой целью раненых на операционном столе одевали в согретое чистое белье, клали на носилки на заранее согретые постельные принадлежности, укрывали чистой простыней и ватным одеялом и переносили в послеоперационную палату. Палатки или блиндажи для хирургического стационара были наиболее благоустроенными, хорошо утеплялись, снабжались железными печками; температура в палатках поддерживалась на уровне 20—25°. Раненым обязательно придавалось положение по С. П.Федорову с приподнятым ножным концом и конечностями, полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах.
Если переливания крови и кровозамещающих жидкостей в после-операционнОхМ периоде являлись главным фактором в борьбе с последствиями острой кровопотери, с травматическим и послеоперационным шоком, то в борьбе с интоксикацией, обезвоживанием и ацидозом существенную роль играло капельное внутривенное или подкожное вливание 5% раствора глюкозы, физиологического раствора до 4—5 л в сутки.
Раненные в живот, являясь самым тяжелым контингентом, требовали ваяифицированного и внимательного ухода и лечения. Для обслужива-iH этой категории раненых выделялись наиболее квалифицированные едицинские сестры, владеющие техникой переливания крови, внутри-енных и подкожных вливаний. Для поддержания деятельности сердечно-осудистой системы всем оперированным раненым вводилась камфора (20%) о 3 см3 3—4 раза в сутки, кофеин (10%) 1—2 см3. В последующие дни сердечные вводились по показаниям. При болях назначались наркотики (морфин, пантопон). Для предупреждения развития послеоперационной и гипостатической пневмонии, начиная со второго дня после операции, если не было противопоказаний со стороны общего состояния, проводилась дыхательная гимнастика. При расстройствах моторно-секреторного характера в виде рвоты, отрыжки, метеоризма, не являющихся следствием действия наркоза, производились обычно промывания желудка, внутривенные вливания гипертонического раствора, катетеризация пузыря (при задержке мочеиспускания) и т. д.
Очень большое значение имеет питание раненого после операции. В вопросах питания учитывалась тяжесть ранения, характер повреждения тех или иных органов, размер и характер оперативного вмешательства, общее состояние раненого. При изолированных ранениях паренхиматозных органов, сосудов, после диагностических лапаротомий, когда выясняется, что полые органы брюшной полости не повреждены, можно со второго дня, как только восстановится нормальный тонус кишечной мускулатуры, появится перистальтика кишечника, отойдут газы, приступить к кормлению раненого. Кормление следует начинать с полужидких блюд и киселей. Когда ранены полые органы, ушито много ран кишечника или произведена резекция его, следует проявлять осторожность и постепенность в назначении питания раненому. Примером может служить порядок кормления оперированных раненных в живот, применявшийся на Ленинградском фронте.
В я е р в ы е сутки раненому разрешали пить кипяченую воду чайными ложками при условии, если у него прекратилась рвота, вызванная наркозом. Если у раненого имелась тошнота, появлялись рвотные движения или наступала рвота, ограничивались обтиранием рта влажными марлевыми салфетками. На вторые сутки разрешали пить небольшими порциями теплый сладкий чай, вечером — полстакана киселя в два-три приема. На т р е т и й день раненый получал мясной бульон, кисель, сливочное масло и смесь из сгущенного молока (80,0), яичного порошка (20,0), сахара (50,0), сливочного масла (30,0) и вина (100,0) в подогретом виде чайными ложками. На четвертые сутки добавлялся омлет. На пятые-шестые сутки —протертый суп, жидкие протертые каши (манная, рисовая), белые сухари (до 100,0). На седьмые-восьмые сутки разрешались паровые котлеты, овощные пюре, белый хлеб, печенье, протертые компоты. На обычное питание раненых переводили постепенно. Приведенные данные в отношении пищевого режима раненных в живот являлись схемой, которую индивидуализировали в зависимости от течения послеоперационного периода.
Чрезвычайно важное значение у раненных в живот приобретает состояние водно-солевого баланса. При его нарушении возникают повторные рвоты, отмечается повышенная потливость, нарастающая экссудация в брюшную полость, В таких случаях показано обильное подкожное, внутривенное и прямокишечное введение жидкостей: 5% раствора глюкозы и физиологического раствора (до 5 л в сутки). Особенно важное значение придавалось введению жидкости капельным способом. Во время Великой Отечественной войны появилось много рациональных предложений, позволивших производить капельные вливания жидкостей в полевой обстановке весьма простыми способами.
Сравнительно гладкое течение ранений живота у оперированных наблюдалось больше чем у одной трети раненых, а у остальных появлялись те или иные ранние осложнения. Послеоперационные осложнения у раненных в живот, наступающие в ранние сроки в войсковом и армейском районе, приходятся на первые 10—20 суток после ранения и оперативных вмешательств. В этой главе мы рассматриваем лишь наиболее ранние осложнения, развивающиеся в первые 10 дней, когда оперированные находятся на ДМП и в ХШТГ первой линии. Развитие некоторых осложнений весьма легко предупредить. Так, если раненным в живот ежедневно по нескольку раз в день тщательно очищать полость рта, это в известной мере предохраняет от развития паротита. Если положить раненного в живот на мягкий матрац, следить, чтобы на простынях не было складок, своевременно перестилать постель, то можно предупредить появление пролежней и в тех случаях, когда они легко могут возникнуть, т. е. у раненых после высокого сечения мочевого пузыря, наложения энтеростомии и колостомии. Общему уходу за этими ранеными нужно уделять особое внимание. У раненных в живот, у которых имеется одновременное ранение спинного мозга, пролежни появляются даже при самом тщательном и щепетильном уходе и врачебном контроле.
Распределение различных видов осложнений, наблюдавшихся за время первичной послеоперационной госпитализации, представлено на рис' 48.
Перитонит развивается вслед за самим ранением, наблюдается почти у всех раненых и в послеоперационном периоде продолжает лишь свое развитие, стихая или принимая более тяжелое течение. Если послеоперационный шок, присоединяясь к травматическому шоку, усугубляет его и является прямым его продолжением, то пневмония, как правило, связана с перенесенным наркозом и предшествовавшим ему охлаждением раненого на поле боя, в период его эвакуации с переднего края до ДМП. Что касается таких ранних осложнений, как нагноение операционной раны и эвентрация, то они непосредственно связаны с самим оперативным вмешательством.
Лечение перитонита на ДМП и в ХППГ первой линии сводилось к местному применению сульфаниламидных препаратов в конце операции, к введению растворов 0,85% белого стрептоцида в течение 5—6 дней (по 4—6 г вещества в сутки) и к введению больших количеств физиологического раствора. Если в свободной брюшной полости определялось большое количество выпота, производились разрезы в подвздошных областях для создания оттока гнойного экссудата и дренирования брюшной полости, в нижний угол раны вставлялся широкий марлевый тампон или тампон типа Микулича. При нарастающих явлениях пареза кишечника в вену вводились гипертонические растворы, применялись массивные вливания физиологического раствора и т. п. Абсцессы дугласова пространства вскрывались после пункции, под контролем иглы, разрезом передней стенки прямой кишки. Для повышения реактивной способности организма производилось переливание крови по 250—300 см3 через два-три дня.
Операционные раны брюшной стенки, когда кожа не зашивалась, заживали вторичным натяжением с той или иной степенью нагноения.
У некоторой части оперированных раненых, у которых кожа зашивалась, нагноение операционной раны принимало форму флегмонозного воспаления брюшной стенки, требовавшего снятия швов и разъединения краев раны; при этом обычно выделялось обильное количество гноя. Сроки наступления нагноения операционной раны и сроки возникновения эвен-трации настолько совпадают, что можно говорить о прямой зависимости этих двух процессов: нагноения раны брюшной стенки предшествуют и способствуют возникновению эвентраций у раненых в ближайшие дни после операции. Нагноение операцисннсй раны наступало в первые три дня после операции у 3,3% раненых, в первые пять дней — у 16,0% раненых. Имеется прямая зависимость в сроках развития нагноителыгаго процесса в операционной ране брюшной стенки и эвентраций органов брюшной полости как следствия расхождения краев операционной раны. При эвентраций чаще наблюдалось расхождение краев кожно-апоневротиче-ской раны с обнажением на дне ее иногда брюшины, чаще органов брюшной полости, значительно реже — с выпадением органов. Наибольшее число нагноений операционной раны падает на срок от 6-го до 9-го дня. В эти же дни чаще всего наблюдаются и эвентраций, связанные обычно с нагноителъными процессами в раде, с расхождением апоневроза.
При эвентраций у раненых, находящихся в удовлетворительном состоянии, хирурги стремились зашить рану послойно, накладывая на брюшину кетгутовый шов. В случаях, когда раненый находился в тяжелом состоянии, лечение эвентраций сводилось к повторному сближению краев операционной раны брюшной стенки одноэтажными узловатыми шелковыми швами и наложению массивной марлевой повязки с последующим бинтованием. Чаще всего это- удавалось сделать под местной анестезией, иногда приходилось прибегать к наркозу. Для профилактики авен-трации в части случаев в учреждениях войскового района накладывалась глухая гипсовая повязка (А, С. Чечулин, Н. 3. Монаков, Г. ф. Николаев, А. А. Бочаров).
После перенесенного эфирного наркоза и ограничения экскурсий грудной клетки в связи со значительным выключением брюшной стенки из акта дыхания у большинства раненых в послеоперационном периоде развиваются застойные явления в легких; при выслушивании обнаруживаются сухие и влажные хрипы. В большинстве подобных случаев достаточно было применить сердечные средства, дыхательную гимнастику, придать раненому возвышенное полусидячее положение, поставить банки на грудь, чтобы явления бронхита на протяжении 3—4 дней полностью ликвидировались. У части раненых, составляющей 16,7% оперированных, развивались пневмонии, которые требовали применения сульфаниламидов, введения камфоры (по 5 см3 до 3—4 раз в сутки), вдыхания кислорода, углекислоты, введения лобелина или цититона.
В полевых лечебных учреждениях из форм непроходимости чаще всего наблюдался динамический илеус, связанный с паралитическим состоянием кишечника после операции. При лечении динамического илеуса ограничивались применением тепла, введением гипертонического солевого раствора внутривенно, иногда атропина (1 : 1 000) по 0,5 см3 под кожу. Подвесная энтеростомия, сделанная во время операции, удачно разрешает вопрос борьбы с этим осложнением. Динамическая непроходимость не наблюдается также в тех случаях, когда раны толстой кишки выведены наружу по типу образования калового свища.
Кишечные свищи отмечены в 5,8% всех осложнений, наступивших в первые 10 дней после операции. Образовавшиеся свищи тонкого кишечника крайне неблагоприятно влияли на послеоперационное течение ранения. Лечение кишечных свищей в полевых лечебных учреждениях проводилось консервативное. Попытки к производству оперативных вмешательств, направленных к закрытию свищей, обычно оказывались безуспешными и были оставлены. В ранние сроки оперативные вмешательства для закрытия свищей производиться не должны.