Длительная транспортировка раненых
августа 19 2009 by admin in Общая частьДлительная транспортировка раненых с выраженным нагноитель-ным процессом в операционной ране создавала угрозу полного или частичного расхождения операционной раны с последующей эвентрацией. Во избежание подобных осложнений раненые с остро протекающим на гноителы-гым процессом задерживались на некоторое время во фронтовых госпиталях и только при уменьшении нагноительного процесса признавались годными к эвакуации в глубокий тыл. Нагноительные процессы в операционной ране у раненых, страдающих легочными заболеваниями (остаточные явления после перенесенных пневмоний, бронхит и т. д.), заставляли пользоваться в госпиталях фронтового тыла предупредительными мерами против расхождения раны, так как при постоянных кашле-вых толчках угроза полного расхождения гноящейся раны становится особенно реальной. Для предохранения раны от расхождения использовались различные технические приемы. Среди них наиболее употребительным было наложение полос липкого пластыря в поперечном направлении через рану.
Как правило, лигатурные свищи не являлись предметом специального оперативного вмешательства. Приемы удаления гноящихся лигатур из гранулирующих ран сводились к попыткам извлечения шелковинок с помощью пинцета, введенного в рану.
При эвентрации, наступившей в госпитале фронтового тыла, применялось вправление выпавших внутренностей и повторное ушивание брюшной раны в зависимости от состояния раненого — послойно или через все слои. При небольших эвентрациях и общем хорошем состоянии раненого эта мера во многих случаях оказывалась достаточной. В тех случаях, когда раненый поступал с эвентрацией, имевшей давность больше суток, или когда уже образовались сращения между выпавшими внутренностями и пристеночной брюшиной по краям раны, оперативные вмешательства, как правило, не производились. Попытки отдельных хирургов активно вмешиваться и в этих случаях показали, что в результате разрушения образовавшихся отграничивающих спаек инфекция распространяется по брюшной полости, что или приводит к смертельному исходу, или, в лучшем случае, к повторному расхождению раны. После подобных вмешательств наблюдалось также образование кишечных свищей. Их возникновение можно считать результатом повреждения кишечной стенки во время операции. Даже в тех случаях, когда повреждение кишечной стенки обнаруживалось во время операции и рана кишки зашивалась, это не предохраняло от образования кишечного свища. Шов инфильтрированной разрыхленной стенки кишки оказывался несостоятельным; иногда его вообще не удавалось наложить.
В тех случаях, когда одновременно с расхождением раны или спустя некоторое время открывается кишечный свищ на одной из обнаженных петель кишечника или идущий из глубины, состояние раненых всегда резко ухудшается. Лечение таких раненых в госпиталях фронтового тыла продолжается длительное время, так как эвакуация их в глубокий тыл становится невозможной. Если же кишечный свищ у раненого с эвентрацией открывается в начальной части тонкого кишечника (высокий свищ), то состояние такого раненого становится крайне тяжелым. Кроме быстро развивающегося истощения, обычного при высоких свищах,, отделяемое свища оказывает разрушающее действие на обнаженные в ране петли кишечника, и это приводит к образованию новых и иногда множественных дефектов в кишечной стенке. Смертельные исходы в подобных случаях наступают нередко быстро. В практике работы профилированных отделений госпиталей фронтового тыла наблюдались случаи образовать кишечных свищей на выпавших петлях тонкого кишечника при самой незначительной травме. Отмечены случаи появления кишечных свищей после недостаточно осторожного удаления присохшей повязки, поэтому считалось обязательным употребление масляных повязок, смоченных нейтральным маслом или масляной эмульсией сульфаниламидов.
Кишечных свищей; возникших во^ время пребывания во фронтовых. госпиталях, было в два с лишним раза меньше, чем свищей, образовавшихся в период пребывания раненых в лечебных учреждениях войскового и армейского тыла. Лечение кишечных свищей в госпиталях фронтового тыла проводилось консервативное. Эта тактика была продиктована следующими соображениями: во-первых, значительное количество свищей, главным образом толстого кишечника, закрывалось самопроизвольно (по сводным отчетам фронтовых эвакопунктов, процент самопроизвольных закрытий свищей за время пребывания раненых во фронтовых госпиталях достигал 50); во-вторых, повторные оперативные вмешательства на брюшной полости в сравнительно ранние сроки после первичной лапаротомии часто давали неблагоприятные исходы. Лечение длительно не закрывающихся свищей и закрытие противоестественных задних проходов откладывалось на более поздние сроки и входило в сферу хирургической деятельности госпиталей глубокого тыла.
Желчные свищи, образующиеся после ранения печени и желчевы-водящих путей, занимают небольшое место среди других осложнений проникающих ранений живота. Некоторая часть их выявляется во время пребывания раненых уже в госпитале фронтового тыла. Лечение желчных свищей в госпиталях фронтового тыла также велось консервативно по той причине, что в значительном числе случаев наблюдалось самопроизвольное их закрытие. В случаях задержки самопроизвольного закрытия желчных свищей раненые при удовлетворительном их состоянии эвакуировались в госпитали глубокого тыла.
Среди прочих осложнений в виде различного рода гнойных процессов брюшной полости во фронтовых госпиталях межкишечные абсцессы встречались в 0,3% случаев, поддиафрагмальные абсцессы — в 0,8%, тазовые гнойники — в 0,3% случаев. Особые трудности всегда имелись при лечении межкишечных абсцессов. В тех случаях, когда были основания предполагать наличие сформировавшегося межкишечного абсцесса или, судя по определяемому ограниченному инфильтрату и общим симптомам, подозревать возможность его образования, широко применялись местные тепловые процедуры в сочетании с лечением сульфаниламидными препаратами. Во многих случаях настойчивое проведение подобных процедур приводило к рассасыванию инфильтрата. В отдельных случаях наступало вскрытие абсцесса в полость полого органа с последующей эвакуацией гноя и ликвидацией абсцесса. Оперативное вмешательство производилось тогда, когда применение описанных консервативных мероприятий не давало эффекта, а состояние раненого ухудшалось. Следует отметить, что вскрытие межкишечного абсцесса представляет несложное и безопасное вмешательство при наличии ясного зыбления в центре инфильтрата; в тех же случаях, когда для вскрытия и дренирования гнойника приходилось разрушать межкишечные спайки, нередко в послеоперационном периоде образовывались кишечные свищи. Разумеется, все раненые с межкишечными абсцессами считались нетранспортабельными и длительно задерживались в госпиталях фронтового тыла.
Что касается поддиафрагмальных абсцессов и тазовых гнойников, то в тех случаях, когда диагноз становился ясным, немедленно производилось оперативное вмешательство по общим правилам.
В госпиталях фронтового тыла у значительного числа раненных в живот диагносцировались клинические симптомы спаечного процесса в брюшной полости. Основанием для подобного диагноза служили часто повторяющиеся расстройства стула в виде длительных запоров или локализованные боли, появляющиеся с известной закономерностью, или ограниченные, преходящие явления местного метеоризма. По данным А. И. Ермоленко, подобные симптомы удавалось отметить у 58% всех раненых, оперированных по поводу огнестрельного ранения живота. Случаи острой кишечной непроходимости, требовавшие оперативного вмешательства, наблюдались во фронтовых госпиталях очень редко.
Заканчивая характеристику хирургической работы при лечении раненных в живот во фронтовых госпиталях, следует отметить, что преобладающее место занимало консервативное лечение. Однако оперативные методы лечения отнюдь не были выключены из арсенала применявшихся средств. Об этом достаточно убедительно говорит тот факт, что повторные операции у раненных в живот, находившихся во фронтовых госпиталях, составляли 10—12% общего числа этих раненых. Операции эти предпринимались по поводу различных ослоишений.