Симптоматология и диагностика
мая 17 2009 by admin in Непроникающие ранения животаСимптоматология непроникающих ранений живота в условиях войны непостоянна, и диагностика их не всегда легка, что объясняется рядом обстоятельств. Непроникающим ранениям живота в большинстве случаев свойственны: отсутствие болей в животе и хорошее общее состояние раненого, выражающееся в его активности, нормальной окраске видимых слизистых, в нормальной частоте и хорошем наполнении пульса. Однако современная война создает условия, которые могут отрицательно влиять в некоторых случаях на состояние раненого. Солдат, получивший ранение на войне, в отличие от огнестрельного ранения мирного времени, зачастую до этого длительно переносит большое физическое и психическое напряжение. Кроме того, транспортировка раненых до лечебного учреждения по плохим, загруженным дорогам, нередко длительная, может значительно усилить боли, которые иногда достигают большой интенсивности. Наличие болей в животе может вызвать в свою очередь ряд симптомов (учащение пульса, напряжение брюшной стенки), характерных для проникающего ранения живота. Следует подчеркнуть, что при оценке тех или иных симптомов надо принимать в расчет время, прошедшее с момента ранения.
Кроме указанных выше обстоятельств, дающих повод к ошибочному диагнозу, значительное количество неправильно распознанных непроникающих ранений живота относится к тем из них, при которых имеются повреждения костей таза, позвоночника, конечностей, ранения грудной клетки. В случаях непроникающих ранений живота, в которых было неправильно диагносцировано проникающее ранение и была произведена лапаротомия, часто отмечались указанные повреждения.
Обследование раненного в живот должно начинаться с .момента его появления в операционной. Особое внимание следует обратить на внешний вид раненого, его поведение, активность и т. п.
Важное значение при диагностике ранений живота имеет опрос раненого. Первый вопрос, который следует выяснить, — это сколько времени назад произошло ранение. Чем больше времени прошло с момента ранения и чем лучше состояние раненого, тем более вероятно, что ранение живота имеет пепроникающнй характер. Если же время, прошедшее с момента ранения, невелико (2—3 часа), то каким бы хорошим ни казалось состояние раненого, на основании лишь этого признака нельзя категорически утверждать, что ранение пепроникающее.
Выяснение поведения раненого после ранения имеет немалое практическое значение. Чем активнее вел себя раненый после ранения, тем больше оснований думать о иепронмкающем характере ранения, хотя этот признак ни в коей мере не может быть решающим.
Некоторое значение имеют характер и локализация болей. Если боли после ранения были умеренными и усилились лишь при перевозке раненого, а затем вновь уменьшились, то это, как показывает опыт, более характерно для непроникающего ранения.
В неясных для диагностики случаях положение раненого в момент ранения и направление огня противника, казалось, могли бы дать некоторое представление о ходе раневого капала при слепых ранениях и тем помочь правильной диагностике. К сожалению, как показывает опыт, раненый далеко не всегда помнит о том, в каком положении он находился в момент ранения; движения раненого в боевой обстановке бывают настолько многообразны, что их трудно запомнить. Понятно, что при ди-ференциальной диагностике ответы раненого на эти вопросы не могут иметь решающего значения.
При непроникающих ранениях живота тошнота и рвота бывают очень редко. Так, по данным изученных историй болезни, у раненых с непроникающими ранениями рвота отмечается в 4,4% случаев. Самостоятельный стул и отхождение газов после ранения являются симптомами, свидетельствующими скорее о непроникающем характере ранения. Так, отсутствие стула и задержка отхождения газов при непроникающих ранениях живота были отмечены в 17,1% случаев.
■ Мочеиспускание при непроникающих ранениях живота в большинстве случаев не нарушено; лишь у 3,3% раненых (по данным историй болезни) оно оказалось задержанным. Задержка мочеиспускания, повидимому, объясняется тем, что для акта мочеиспускания необходимо напряжение брюшного пресса, невозможное иногда из-за резкой болезненности.
Опрос раненого по всем этим пунктам тем более важен, чем более спутанна и неясна клиническая картина; к нему приходится зачастую прибегать не только в начале обследования, но и после окончания его. Если диференциальная диагностика очень трудна, данные, полученные при повторном опросе, могут повлиять на окончательные выводы.
Объективное обследование раненного в живот должно начинаться с исследования пульса. Если после многих часов, прошедших с момента ранения, отмечается хорошее наполнение и нормальная частота пульса, есть основания предполагать, что ранение живота непроникающее. Хорошее наполнение и нормальная частота пульса в первые часы после ранения не должны расцениваться как симптом, характерный лишь для непроникающего ранения. Как показывает опыт, иногда и при проникающих ранениях живота, сопровождающихся большей частью небольшим повреждением, пульс может оставаться значительное время неучащеи-ным, сохраняя хорошее наполнение,
Например, раненый П-н П. А., 24 лет, доставлен на ДМП через 18 часов после ранения в ншвот осколком. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Другие симптомы свидетельствовали о проникающем ранении живота. Раненый оперирован; обнаружено раненже толстого кишечника. Выздоровление.
Раненый Д-й Д. Б., 31 года, доставлен в ХППГ более чем через сутки после ранения. Пульс 80 ударов в мшуту, удовлетворительного наполнения. Во время операции обнаружено три раневых отверстия в восходящей кишке величиной каждое в 1 см. Раны ушиты, брюшная полость зашита с тампонамя. Выздоровление.