Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам
мая 17 2009 by admin in Непроникающие ранения животаСвоеобразие оказания исчерпывающей хирургической помощи раненым с непроникающими огнестрельными ранениями живота заключается в том, что, кроме своей основной цели — удаления по возможности размозженных тканей и широкого рассечения раны там, где это по характеру ран необходимо, оно является заключительным диагностическим моментом.
Показания для оперативного лечения раненых с непроникающими ранениями живота должны быть широкими. Оперативное вмешательство может не производиться лишь тем раненым, у которых при весьма убедительных данных, свидетельствующих о непроникающем ранении, имеются небольшие точечные осколочные раны, поверхностно расположенные сквозные ранения с ровными и неразмозженньши краями, при отсутствии припухлости и напряжения тканей в окружности. Можно не оперировать при некоторых- касательных ранах, широко зияющих и не имеющих характера ушибленных. Если этих условий нет, то, помня о том, что ткани брюшной стенки, состоящие из довольно мощных мышечных пластов, являются хорошей питательной средой не только для аэробных, но и для анаэробных бактерий, рану следует широко рассечь и по возможности иссечь.
При непроникающих ранениях живота оперативное вмешательство было произведено в 49,0% случаев. Данные о частоте этих операций на различных этапах эвакуации представлены на рис. 54. В тех случаях, когда клиническая картина непроникающего ранения живота, особенно в первые часы после ранения, не вполне убедительна, вопрос о характере ранения может быть разрешен двояко: путем расширения раны или производством диагностической лапаротомии. Третий метод — выжидание с целью получения более убедительных симптомов в войсковом районе, в условиях большой боевой операции ж, следовательно, массового поступления раненых — должен быть отвергнут, так как загруженный операциями хирург не может обеспечить постоянное наблюдение за таким раненым. Выжидание с целью уточнения диагностики может быть допущено лишь в межбоевые периоды, когда число поступающих раненых невелико; в этих случаях ожидание, обеспеченное индивидуальным наблюдением, должно быть ограничено несколькими (3—5) часами. Обоснованность скептического отношения к широкому пользованию методом «выжидания — наблюдения» иллюстрирует приводимый ниже пример.
В этом случае раненый поступил через 3 часа после ранения осколком авиабомбы. При поступлении большинство клинических симптомов свидетельствовало о наличии неирвникающего ранения живота. Раненый оставлен для наблюдения. Последовавший ва этим налет авиации противника на расположение ХППГ повлек за собой значительные жертвы среди персонала ХППГ и повторные ранения находившихся на излечении в госпитале. Оказание помощи пострадавшим длилось несколько часов. При повторном осмотре раненого была обнаружена картина разлитого перитонита вследствие ранения полых органов. Оперативное вмешательство, предпринятое с запозданием, не дало эффекта, и ранепый умер вскоре после произведенной лапаротомии. Вполне вероятяо, что ж в этом случае исход ранения мог быть другим, если бы оперативное вмешательство было предпринято своевременно.
Этот случай прекрасно иллюстрирует ошибочность метода выжидания с целью уточнения диагностики в войсковом районе. Остаются лишь два указанных выше пути: расширение раны или производство диагностической лапаротомии.
Если рана расположена на таком месте, что при расширении ее можно осмотреть брюшину, тогда следует производить расширение раны. Брюшина должна быть блестящей, сосуды ее не инъицированы, а под ней намечаются кишечные петли и не просвечивает патологическое содержимое. Как показал опыт, нельзя ограничиваться лишь прослеживанием раневого канала, так как нередко он теряется в мышцах; потеряв его ход, можно сделать ошибочный вывод. Если, дойдя до брюшины, нельзя с уверенностью решить, что это ранение непроникающее, следует вскрыть брюшину и расширить рану, превращая таким образом операцию в лапаротомию, производимую из атипического разреза.
Совершенно другой должна быть тактика хирурга в случаях, когда рана расположена так, что ее расширение не может дать возможности осмотреть на широком протяжении брюшину. Так, если рана расположена в области грудной клетки, крыльев таза или в области крестца, то расширение ее обычно ничего не дает, так как осмотреть брюшину этим путем не удается. В этих случаях в распоряжении хирурга остается лишь диагностическая лапаротомия.
Данные о сроках оперативных вмешательств после ранения представлены следующими цифрами: в первые 12 часов оперировано 57,6% раненых, от 12 до 24 часов — 26,4% и позднее 24 часов — 16,0%.
Как видно, подавляющее большинство раненых (84,0%) получило хирургическую помощь в течение первых 24 часов.
При оперативном лечении раненых с непроникающими повреждениями живота местная анестезия была применена в 25,4% случаев, общее обезболивание — в 74,6%. Опыт свидетельствует о большей целесообразности применения общего обезболивания при непроиикающих ранениях живота, так как оно дает возможность, особенно в сомнительных случаях, широкой ревизии ран брюшной стенки, необходимой в этих случаях. Госпитализировать, если это позволяет санитарно-тактическая обстановка, следует минимум на 1—2 суток. Такой кратковременной госпитализации подлежат в равной мере и те раненые с непроникающими ранениями живота, у которых оперативное вмешательство из-за отсутствия показаний к нему не производилось.