Ранения живота
мая 17 2009 by admin in Общая частьВ нашей литературе наиболее обстоятельные данные принадлежат В. В. Гюббенету, участвовавшему в обороне Порт-Артура, т. е. в условиях крепостной войны. На ранения живота приходилось 4,0% всех ранений. Из 196 человек, получивших раны, проникающие в брюшную полость, умерло 146, т. е. 75,0%, что составляет 6% общего числа умерших от ран во время осады. Под влиянием практики мирного времени, согласно которой проникающие раны живота требуют безусловного оперативного вмешательства, русские хирурги в начале осады прибегали к чревосечению, результаты которого не увенчались успехом, имевшим место в мирных условиях. Из 49 раненых, которым было произведено чревосечение, выздоровело 14; остальные раненые умерли, причем 25 из них от перитонита. Причину неудач хирурги видели не в неправильных показаниях, а в неблагоприятной внешней обстановке и в том,что истощенные,полуголодные, страдающие цынгой бойцы плохо переносили тяжелое оперативное вмешательство. В. Б. Гюббенетскептически относилсякучению о закупорке кишечной ракы выпятившейся слизистой оболочкой, указывая, что этот взгляд не подтверждается экспериментальными данными. По его мнению, нельзя сравнивать процент летальности среди оперированных и неоперированных и на основании сравнения выводить заключение в пользу выжидательпого лечения, так как эти цифры не поддаются сравнению. «Как бы ни был высок процент безуспешных чревосечений, он все же должен понижать общий процент смертности, так как само по себе чревосечение при правильном показании и при соответствующей обстановке — операция безопасная и потому в случаях, когда раненому грозит гибель от внутренней потери крови, а также от инфекции, мы не вправе отказаться от попытки спасти его жизнь. Если обстановка позволяет, мы должны произвести чревосечение, но, повторяю, только в первые часы после ране-ния», Остальная литература, посвященная огнестрельным ранениям брюшной полости, наблюдавшимся в эту кампанию, оптимистически оценивала результаты консервативного лечения.
Через шесть лет после окончания войны вышло в свет руководство по военно-полевой хирургии Р. Р. Вредена. Автор рассматривает ранения брюшной полости с точки зрения этапного лечения, т. е. останавливается на оказании помощи раненым на передовой линии, в полевом подвижном госпитале и в тылу. Признавая, что проникающие ранения живота принадлежат к наиболее тяжелыятговреждениям, P.P. Вреден все же высказывается за консервативный метод лечения. Эта точка зрения вполне отвечала возможностям, предоставляемым особенностями организации военно-медицинской службы в то время. Первичная лапаротомия на передовом перевязочном пункте, по мнению автора, бесцельна и бессмысленна вследствие необходимости дальнейшей транспортировки. Выпавшие кишечные петли вправляются, и брюшная полость тампонируется. При явном нарушении целости выпавшей кишки на передовых перевязочных пунктах уместно вывести раненую кишку на марлевом тампоне из брюшной полости. При кровотечениях из паренхиматозных органов при обширных нарушениях целости брюшной стенки также следует производить тампонаду. Однако, правильно высказываясь за консервативные методы на передовых перевязочных пунктах, Р. Р. Вреден рекомендует их и в полевых подвижных госпиталях, указывая, что и здесь они должны преобладать над оперативным вмешательством. Ружейная пуля дает небольшие щелевидные, быстро смыкающиеся отверстия как в желудочно-кишечном тракте, так и в паренхиматозных органах. При ранении желудочно-кишечного тракта выпадения слизистой оболочки не происходит, что создает благоприятные условия для развития, ограничивающего слипчивого воспаления. Таким образом, выпадение слизистой, которое большинством авторов рассматривалось как благоприятный фактор, Р. Р, Вреден считает неблагоприятным с точки зрения прогноза, В этом он был прав, так как выпавшая слизистая препятствует слипанию, происходящему лишь между серозными поверхностями.
При ранениях шрапнельной пулей, диаметр которой раза в три больше диаметра ружейной пули, в обстановке, допускающей производство чревосечения, консервативное лечение представляется неуместным, и в полевых подвижных госпиталях показана первичная лапаротомия. Такого же способа лечения следует придер?киваться при тех пулевых ранах живота, когда, несмотря на покой и применение морфина, в течение первых двух суток наблюдаются явления все более распространяющегося перитонита. Показанием к оперативному вмешательству служит также быстро увеличивающееся скопление крови в брюшной полости, указывающее на кровотечение из паренхиматозного органа или ранение крупного сосуда.
Таким образом, опыт русско-японской войны говорил о целесообразности консервативного лечения.