Внебрюшинные ранения кишечника
мая 17 2009 by admin in Непроникающие ранения животаОсобую группу непроникающих ранений живота составляют вне-брюшинные ранения кишечника.
Общие данные
Брюшина покрывает толстую кишку неравномерно в различных ее отделах. Слепая, восходящая и нисходящая кишки в норме покрыты ею только спереди и с боков. С боковых сторон кишки брюшина переходит на заднюю брюшную стенку и там фиксирует кишку на месте. Задняя поверхность этих отделов толстой кишки не имеет брюшинного покрова; здесь мышечная оболочка при помощи клетчатки непосредственно сращена с подлежащими тканями. Виебрюшинную часть двенадцатиперстной кишки брюшина также покрывает только спереди и с боков; задняя ее поверхность брюшинного покрова не имеет. Рис. 59. сделанный с препарата, иллюстрирует анатомическое положение этих отделов кишечника.
Повреждения забрюшинно расположенных отделов кишечника наименее изучены; это, повидимому, объясняется тем, что такие ранения встречаются сравнительно редко, и опыт хирургов недостаточен для того, чтобы основные вопросы диагностики и хирургической тактики на первых этапах эвакуации были обобщены о такой же полнотой, как при внутри-брюшинных ранениях кишечника. Ранения внебрюшинно располо?кенных отделов кишечника имеют своеобразную клиническую картину, в которой преобладают не симптомы перитонита, а явления со стороны забрюпшнного пространства. Эти признаки при недостаточном их знании в первые часы после ранения нередко трудно заметить. При лечении указанных ранений на первый план выступает необходимость широкого дренирования — тампонады забрюпшнного пространства. Опасность этих ранений заключается в тяжелой инфекции (аэробной и анаэробной), которая легко развивается в мягких тканях, окружающих забрюшинные отделы кишечника. В монографии А. В. Мельникова о кишечных свищах ранениям забрюшинных отделов отведено значительное место, и вопросы лечения осложнений таких ранений и их профилактики освещены очень полно.
Изолированные огнестрельные ранения забрюшинно расположенных отделов кишечника встречаются не часто; они составляют 0,55% ко всем ранениям полых органов. Ранения же забрюшинно расположенных отделов кишечника в сочетании с внутрибрюшинными ранениями полых органов составляют 0,65%.
Таким образом, частота всех ранений забрюшинно расположенных отделов кишечника составляет 1,2% ко всем ранениям полых органов. Среди всех ранений забрюшинно расположенных отделов кишечника ранения толстого кишечника составляют 95,2%, а ранения двенадцатиперстной кишки — 4,8%. Весьма вероятно, что б некоторых случаях, когда был поставлен диагноз проникающего ранения и без оперативного вмешательства (из-за позднего срока, отграничения процесса, нечеткости клинической картины проникающего ранения) оно закончилось благополучно, но с образованием калового свища, в действительности же имелось повреждение внебрюшинно расположенных отделов толстого кишечника. Относительно небольшая частота ранений забрюшинно расположенных отделов кишечника не снижает их практической важности.
Как показывает опыт, диагностика этого вида ранений тем более трудна, чем меньше времени прошло с момента ранения. Нередко ранения забрюшинно расположенных отделов кишечника не диагносцируются на передовых этапах эвакуации, и истинный характер их выявляется лишь на последующих этапах эвакуации или на ДМП, если эвакуация раненого по каким-либо соображениям была задержана.
Например, раненый Л-кий Е. Б., 30 лет, поступил в ХППГ до истечения суток с момента ранения по поводу слепого осколочного ранения левой поясничной области. Ввиду подозрения на проникающий характер ранения произведена лапаро-томия. Органы брюшной полости- оказались неповрэждепными, за брюшинной гематомы не обнаружено. Лишь через 6 суток после ранения при наличии общего тяжелого состояния раненого обнаружена забрюшинная каловая флегмона. Произведены обширные разрезы, не улучшившие состояния раненого. Смерть на 11-й день после ранения вследствие каловой флегмоны.
Раненый Ш-и И. А., 42 лет, поступил на ДМП до истечения суток с момента ранения по поводу слепого осколочного ранения правой поясничной области. Ранение за брюшинного отдела кишечника не было диагносцированр, Несмотря на то, что температура у раненого оставалась высокой (до 39°), внебрюшшшое ранение кишечника не было распоанано и на следующем этапе. На 15-й день самостоятельно образовался каловый свищ. Выздоровление.
Наиболее частой локализацией ран при внебрншшнных ранениях кишок являются боковые и задние поверхности брюшной стенки. Однако и при других локализациях ран могут возникать повреждения толстых кишок.
Расположение ран во всех изученных случаях было следующим: в верхнем отделе живота раны локализовались в 14,3% случаев, б поясничной области справа — в 28,6%, в поясничной области слева — в 21,4%, в крестцовой области — в 7,2%, в области грудной клетки — в 21,4% а другие локализации наблюдались в 7,1% случаев. Из всех этих ранений осколочных было 78,6%, пулевых — 21,4%; 66,6% этих ранений явились слепыми и 33,4%, — сквозными.