Симптоматология и диагностика ранений внебрюшинно расположенных отделов
мая 17 2009 by admin in Непроникающие ранения животаДиагностика ранений внебрюшинно расположенных отделов кишечника, как показывает опыт, далеко не проста. Поэтому особенно важно обращать внимание на раны, расположенные на боковых и задней поверхностях брюшной стенки.
Симптоматология огнестрельных внебрюшинных ранений кишечника складывается из общих и местных признаков. Обе группы признаков имеют в своей основе воспалительный процесс, развивающийся в забрю-шинном пространстве. При оценке симптомов следует помнить, что участие в воспалительном процессе принимает также и неповрежденная брюшина, выстилающая заднюю поверхность брюшной стенки.
Симптомы ранений забрюшинно расположенных отделов кишечника чрезвычайно различны, в зависимости от срока, прошедшего после ранения.
В течение примерно одних-двух суток после ранения симптоматология является очень скудной, поэтому в эти сроки на первых этапах эвакуации внебрюшинные ранения кишечника в ряде случаев не диагносцируются. Каковы те ранние симптомы, которые могли бы дать основания хирургу заподозрить повреждение забрюпщнного отдела кишечника? Эти намечающиеся симптомы, взятые каждый в отдельности, вряд ли что-нибудь могут дать для правильной оценки состояния раненого, но суммирование их позволяет разобраться в сложной картине этих ранений. Стремление к установлению правильного диагноза в ранние сроки диктуется тем, что неправильная диагностика может повести к неправильной хирургической тактике. Ошибки в хирургической тактике могут быть двоякими: вместо ранения забрюшинно расположенного отдела кишечника диагнос-цируется непроникающее ранение, что может повлечь за собой недостаточную хирургическую обработку раны или оставление ее совсем без обработки, или распознается проникающее в живот ранение и производится лапаротомия, которая не безразлична для раненого.
Жалобы раненых в ранние сроки сводятся обычно к умеренным болям в области раны; в отличие от непроникающих ранений живота боли имеют тенденцию к нарастанию.
Боли в поясничной области большей частью сочетаются с болями в живою, причем последние, как правило, не носят разлитого характера, а локализуются в 'том или ином ограниченном участке живота. Изредка у раненых наблюдается рвота. Стул и мочеиспускание нередко задержаны.
При объективном обследовании обращает на себя внимание некоторое беспокойство раненого: он пытается найти наиболее удобное для себя положение и не находит его. Окраска видимых слизистых в тяжелых случаях приобретает слегка сероватоземлистый оттенок. Желтушного окрашивания склер в ранние сроки не наблюдается; пульс, как правило, умеренно учащен; нормальная частота пульса отмечается лишь у 5,0%. раненых.
При внимательном осмотре иногда удается отметить едва заметное отставание в дыхании того или другого бокового отдела живота. Осмотр задних отделов брюшной стенки при подозрении на внебрюшинное ранение обязателен, и внимательному хирургу он может многое дать. При этом обычно отмечается некоторая асимметрия, независимо от расположения раны; обнаружить ее можно при тщательном сравнении контуров обеих поясничных областей; одна из них, в глубине которой развивается патологический процесс, являющийся следствием ранения забрюшинного отдела кишки, слегка выпячена. Этот осмотр необходимо производить при сидячем положении раненого с опущенными ногами. В некоторых случаях уже в ранние сроки наблюдается отечность краев раны; нередко поверхность ее слегка покрыта сероватым налетом. Изредка из раны, даже при очень малых ее размерах, выделяется в очень небольшом количестве желтоватого цвета жидкость. Однако при более внимательном осмотре устанавливается, что жидкость эта мутна и в ней можно различить немного крошковатых масс. Обоняние в этих случаях выясняет истинный характер подобных выделений: они имеют ясный каловый запах.
Перкуссия передних и задних отделов живота также выявляет некоторые данные, помогающие диагносцировать ранение внебрюшинно расположенных отделов кишечника. Перкуссия боковой поверхности живота на поврежденной стороне слегка болезненна; иногда соответственно месту болезненности обнаруживается и некоторое укорочение перкуторного тона, не исчезающее при изменении положения больного. Границы печеночной тупости обычно нормальные. Не следует ограничиваться перкуссией только передней брюшной стенки, так как перкуссия задней ее поверхности может дать некоторые данные, наводящие на правильную мысль. о забрюшинном ранении кишечника. Уже в ранние сроки легкая перкуссия поясничной области соответственно месту ранения кишки бывает болезненной. Получаемый при перкуссии звук приобретает слегка тимпа-нический оттенок.
Пальпация передней брюшной стенки при экстраперитонеальном ранении кишечника лишь слегка болезненна; стенка живота немного напряжена соответственно тому или другому боковому отделу живота. Пальпация поясничной области на стороне предполагаемого повреждения болезненна, мышцы этой области обычно резко напряжены. Аналогичные пальпаторные данные до некоторой степени свойственны и ранениям почек, но осмотр мочи позволяет правильно расценить характер повреждения., Симптом Щеткина-Блюмберга при внебрюшинных ранениях кишечника выражен очень слабо на ограниченном участке или совсем отсутствует.
В неясных для диагностики случаях ранений живота проверка всех описанных выше симптомов, степень выраженности каждого из них, правильная их оценка позволяют в каждом отдельном случае найти правильный путь к распознаванию этих ранений.
При очень редких изолированных повреждениях забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки наблюдаются главным образом симптомы, свойственные проникающему ранению живота.
В более поздний период (через несколько суток после ранения) диагностика внебрюшинных ранений кишечника становится более легкой, так как в эти сроки наблюдается тяжело протекающая каловая флегмона забрюшинного пространства или образование калового свища в той или иной области, мало отражающееся на общем состоянии раненого и не представляющее затруднений для диагностики. Такое благоприятное течение бывает лишь при забрюшинном ранении толстого кишечника. Наблюдений благоприятного течения неоперироваиных забрюшинных повреждений двенадцатиперстной кишки не имеется.
Клиническая картина каловой флегмоны забрюшинного пространства очень тяжелая. Общее состояние раненых уже с самого начала возникновения флегмоны резко ухудшается. Как правило, раненые жалуются на очень резкие боли. В редких и наиболее тяжелых случаях жалобы на боли отсутствуют (состояние эйфории). Лицо раненого осунувшееся, с заостренными чертами, запавшими глазными яблоками, с землистосерой окраской слизистой со слегка желтушным оттенком, с желтушным окрашиванием склер. Язык, сухой, шершавый, обычно мало обложенный. Пульс частый, слабого наполнения. Температура обычно высокая {39—40°), но изредка она бывает лишь немного повышенной. У врача, обследующего таких раненых, при наличии повреждения в области живота прежде всего возникает мысль о далеко зашедшем перитоните, но дальнейшее обследование выясняет, что признаков перитонита нет или они выражены недостаточно и.не могут объяснить тяя^есть состояния ранепого. Дальнейший осмотр задних отделов брюшной стенки выявляет в поясничной области, справа или слева, ясно заметное выпячивание, кожа в этой зоне обычно бывает слегка покрасневшей, иногда с ясно заметным, цианотичным оттенком. При перкуссии этой области отмечается резкая болезненность и нередко ясный тимпанический звук. Пальпация обнаруживает ясно болезненную припухлость; кожа горяча наощупь. Рана покрыта сероватым, некротического вида налетом, из нее выделяется мутная жидкость, обычно с резким ихорозным запахом. Нередко при пальпации окружности раны из нее выделяются пузырьки газа. На повязке можно заметить крошковидные каловые массы.