Операции при внебрюшинных ранениях кишечника
августа 12 2009 by admin in Непроникающие ранения животаРешение вопроса о поведении хирурга в каждом отдельном случае представляет далеко не легкую задачу. В литературе подчеркивается необходимость в целях предупреждения грозных осложнений этих ранений широкого дренирования забрюшинного пространства. А. В. Мельников рекомендует после мобилизации вшивать забрюшинную часть кишки вместе с раной в кожу. Поведение хирурга при этих ранениях, как показывает опыт, зависит главным образом от того, сочетается ли клиническая картина повреждения внебрюшинно расположенных отделов кишечника с картиной ранения внутрибрюшинных его отделов. При отсутствии симптомов проникающего ранения живота можно ограничиться рассечением и иссечением раны с обязательным широким вскрытием забрюшинного пространства и тампонадой его таким образом, чтобы рана представлялась широко зияющей, чем обеспечивается хороший отток. Удобнее всего для этого пользоваться косыми разрезами в поясничных областях. Дальнейшее течение этих ранений на ближайших этапах эвакуации после такого оперативного вмешательства бывает благоприятным, осложнений в виде каловых флегмон и затеков не развивается; в дальнейшем образуется каловый свищ, который закрывается или самостоятельно, или после дополнительного оперативного вмешательства. По данным, полученным при изучении историй болезни этих раненых, самостоятельное закрытие свища наблюдалось в 2/3 всех случаев, причем оно наступало раньше 3 месяцев в 44,4% случаев, от 3 до 6 месяцев — в 44,5% и позднее 6 месяцев — в 11,1% случаев.
Совершенно иной должна быть тактика хирурга при тех внебрюшип-ных ранениях кишечника, когда имеется хотя бы малейшее сомнение в повреждении внутрибрюшинно расположенных органов. В этих случаях оперативное вмешательство должно начинаться с лапаротомии. Первая часть операции — ревизия органов брюшной полости и ликвидация обнаруживаемых при этом повреждений — является такой же, как и при любом проникающем ранении живота. При ревизии обращают внимание на наличие забрюшинных гематом. Расположение их в окружности слепой, восходящей и нисходящей кишки, а также в области печеночного и селезеночного угла подтверждает предположение о ранении забрюшинно расположенного отдела кишечника; если при этом гематома пропитана пузырьками газа и ощущается ясный каловый запах (при отсутствии ранения внутрибрюшинно расположенных отделов кишечника), то это предположение переходит в уверенность.
Тактика хирурга в отношении гематом, являющихся следствием внобрюшинного ранения кишечника, заслуживает отдельного обсуждения. Если во время производства лапаротомии выясняется, что органы брюшной полости не повреждены, вскрытие заднего листка брюшины с целью обнажения забрюшинно расположенного отдела кишки представляет большую угрозу инфицирования брюшной полости. Поэтому следует отказаться от поисков раневого отверстия на забрюшинно расположенном отделе кишечника. Зашив брюшную полость наглухо, надо широко вскрыть забрюшинное пространство соответственно имеющейся гематоме. Забрюшиииая рана тампонируется, никаких попыток с целью закрытия раневого отверстия в кишке предпринимать не следует. Такой же тактики надо придерживаться в тех случаях, когда во время операции обнаруживается ранение внутрибрюшинно расположенных полых органов, т. е. при наличии уже инфицированной брюшной полости. Многие хирурги и в этих случаях рассекали во время лапаротомии задний листок брюшины, обнажали экстраперитонеальную рану кишки, ушивали ее двух-,трехрядным швом, а затем, после зашивания брюшной полости наглухо, из отдельного разреза вскрывали и тампонировали забрюшинное пространство. Изучение опыта войны показывает, что и при такой тактике, как правило, образуется каловый свищ. Поэтому вряд ли можно признать правильными манипуляции на экстраперитонеальном отделе кишки со стороны вскрытой брюшной полости.
Совершенно своеобразной представляется картина, с которой встречается хирург при изолированном ранении забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной кишки. В клинической картине внебрюпщн-ного ранения двенадцатиперстной кишки преобладают симптомы, свойственные проникающим ранениям живота. Это дает полное основание начинать оперативное вмешательство при этих ранениях с лапаротомии. тем более что доступ к забрюшинно расположенному отделу двенадцатиперстной кишки сзади в силу его анатомического положения невозможен. При вскрытии брюшной полости обнаруживается, что область двенадцатиперстной кишки, привратника, печеночно-двенадцатиперстной связки и забрюшинного пространства справа обильно пропитана большим количеством желтоватого цвета ?кидкости, имеющей легкий оттенок желчи. Некоторое количество жидкости имеется и в свободной брюшной полости. При этом в желчном пузыре, желчных протоках и внутрибрюшинно расположенном отделе двенадцатиперстной кишки повреждений не обнаруживается. При вскрытии заднего листка брюшины из забрюшинного пространства обычно изливается значительное количество жидкости с ясным желчным окрашиванием, похожей по своему виду на насыщенную мочу, но при осмотре правая почка оказывается неповрежденной. После высушивания забрюшинного пространства обнаруживается отверстие на внебрюшинно расположенной части двенадцатиперстной кишки, которое следует ушить двухрядным швом. Швов на задний листок брюшины накладывать не следует; к месту ранения подводится тампон, который выводят через отдельный разрез на боковой поверхности живота.
У раненых с повреждениями забрюшинно расположенных отделов кишечника ушивание толстой кишки было произведено в 33,3% случаев, наложение противоестественного заднего прохода — в 9,6%, комбинация этих вмешательств — в 4,8%, только ладаротомия была произведена в 52,3% случаев. Как правило, во всех этих случаях, кроме указанных вмешательств, произведено обнажение забрюшинного пространства из специального разреза.