Патологическая анатомия огнестрельных ранений полых органов
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаВ повреждении полых органов при огнестрельных ранениях живота основную роль играют три момента.
1. Воздействие на стенки органа только взрыва {без вхождения в брюшную полость ранящего снаряда).
2. Повреждение стенок органов на месте непосредственного их соприкосновения со снарядом (прямое действие снаряда).
3. Повреждение полых органов в стороне от места прохождения снаряда {боковое и отдаленное действие).
В зависимости от вида огнестрельного оружия и расстояния, с которого оно было применено, могут наблюдаться самые разнообразные сочетания перечисленных механизмов повреждения. Травматизация только взрывом наблюдается при действии крупных авиационных бомб и фугасных снарядов на близком расстоянии, когда пострадавший оказывается в «мертвом пространстве», вне действия осколков, при разрывах глубинных бомб и при действии некоторых типов противопехотных мин. В последнем случае закрытые разрывы полых органов часто сочетаются с закрытыми переломами костей нижних конечностей. В условиях наземных боевых действий наиболее частыми являются последние два механизма повреждения полых органов живота. Это касается и пулевых, и осколочных ранений, когда пострадавший оказывается в пределах поражающего действия металлических тел, но вне действия самого взрыва. Ранящий снаряд вызывает ушиб полого органа или разрыв его стенок. Это — прямое действие снаряда, возникающее на месте непосредственного соприкосновения снаряда с органом.
Помимо этого, анатомические повреждения возникают и в стороне от места прохождения снаряда. Последний встречает в полых органах полужидкие среды, которым он сообщает свою скорость, сотрясает их. Наличие газа усугубляет эффект этого действия. Возникает своеобразный взрыв в полости органа. Подобное действие снаряда называется боковым действием, или боковым ударом его (И. В. Давыдовский). При огнестрельных ранениях полых органов живота боковой удар приобретает особое значение. Помимо увеличения объема разрушения стенки органа на месте непосредственного вхождения в нее снаряда, он вызывает еще различной тяжести повреждения стенки, иногда на весьма отдаленном расстоянии. Повреждение полых органов может ограничиться только боковым, отдаленным действием снаряда. Это наблюдается, например, при непроникающем ранении брюшной полости, когда ушибы и разрывы полых органов возникают под неповрежденным листком париетальной брюшины.
При соответствующих условиях указанные средства поражения могут обусловить наличие всех трех механизмов повреждения. Травмирующее действие взрыва сочетается с проникновением в брюшную полость частей разорвавшегося снаряда; и эти металлические части вызывают повреждение полых органов как на месте непосредственного своего действия, так и в отдалении от него.
Морфология повреждений полых органов зависит от их состояния в момент ранения, от величины, формы, скорости, характера движения снаряда и, наконец, от того угла, под которым снаряд входит в орган.
Внутрибрюшингшй отдел пищеварительной трубки весьма изменчив в смысле своих физических свойств. Это определяется прежде всего тем, что одни и те же отделы ее в определенные промежутки времени могут быть в различной степени наполнены содержимым, находиться в различной фазе перистальтического движения, т, е. иметь различный тонус гладкой мускулатуры. Этим объясняется тот факт, что при одинаковой скорости снаряда и топографии ранения могут наблюдаться и небольшие, и весьма обширные повреждения.
При большом разнообразии арсенала огнестрельного оружия, применявшегося в Великую Отечественную войну, ранения наносились металлическими предметами самой разнообразной величины и формы. Крупные осколки снарядов, весом в 200—500 г и больше, вызывают очень тяжелые повреждения полых органов живота, обусловленные уже самими размерами ранящего тела. В этих случаях происходят обширные размозжения, разрывы полых органов и вырывания целых участков и комплекса их. Как правило, это сопровождается тяжелыми повреждениями брюшных стенок и эвентрацией органов. Морфология повреждения полых органов у таких раненых трудно поддается описанию и какой-либо систематизации. Ранения, вызванные крупными металлическими телами, можно было видеть у убитых на месте, у умерших на БМП и ПМП и очень редко у умерших на ДМП и в армейских госпиталях.
Форма снаряда имеет значительно меньшее значение, чем вес и величина его. Следует отметить лишь ту форму снаряда, когда последний имеет вид более или менее тонкой пластинки. Такая форма определяет режущее действие снаряда. Такое же значение имеет наличие у снаряда заостренного края, когда снаряд производит им касательное ранение стенки органа. Эффект действия такого снаряда может быть весьма близким к действию холодного оруяшя. Возникают удлиненные раны с ровными, резаными краями и с минимальным повреждением тканей за пределами этих краев.
Наблюдались случаи, когда одна пуля, проходя через полость живота, производила до двадцати и более повреждений в стенках полых органов.
Угол вхождения снаряда в стенку органа имеет весьма существенпое значение для образования формы раневого дефекта.
Cхематически представлены различные типы повреждения органа, в зависимости от того, как проходил ранящий снаряд. Для большей ясности полый орган — желудок — изображен в растянутом состоянии. Тип б представляет собой слепое ранение стенки органа. Глубина раны может быть ограничена только серозной оболочкой или, что бывает чаще, на ту или иную глубину повреждается и мышечный слой. Ушиб тканей здесь всегда значителен. Тип а — касательное ранение стенки — отличается от предыдущего удлиненной формой раны. Как в первом, так и во втором случае разорванная серозная ободочка может иногда на значительном протяжении обнажать подлежащий мышечный слой. Если последний значительно поврежден и тонус его резко понижен, наступает грыжевидное выпячивание подлежащих слоев через дефект в серозной оболочке. Тип в — сквозное ранение стенки органа. Снаряд проходит в толще стенки, расслаивая ее на своем пути. Такие ранения возможны при весьма малых размерах снаряда и при умеренной скорости его. В Великую Отечественную войну они наблюдались в различных участках желудочной стенки, в стенке внутрибрюшинного отдела прямой кишки и значительно реже в других отделах кишечника. Тип г — слепое ранение органа. Снаряд проходит через все слои стенки. Он может остаться в райе, вдаваясь одним концом в полость органа, а другим — в полость живота. Тогда снаряд служит временной пробкой, закрывающей собой раневой просвет. При небольшом повреждении окружающих тканей и сохраненном тонусе мышц снаряд иногда оказывается довольно прочно фиксированным в стенке органа и извлекается из нее со значительным трудом. Это обычно бывают легкие небольшие металлические предметы, например, обрывки латунной оболочки пули, осколки тонкостенных ручных гранат, мелкие осколки снарядов и др. В этих случаях толщина стенки полого органа оказывается достаточной, чтобы служить опорой для инородного тела, некоторое время находящегося в ней (рис. 65). Иногда небольшое металлическое тело задерживается вместе с обрывками одежды или в стенке органа остается лишь сопутствовавший снаряду обрывок одежды, а снаряд проникает внутрь. Образуется своеобразный фитиль, ущемленный в просвете раны. Застревание в толще стенок целых пуль или значительных по величине осколков встречается реже.
Тип е — сложное слепое проникающее ранение органа. Практически важным для хирурга является тот факт, что при разбираемом типе ранения снаряд, пробивая одну стенку, нарушает целость внутренних сдоев противоположной стенки, оставляя ее серозную оболочку нетронутой. Ввиду этого при хирургической ревизии органа мо?кет быть зарегистрирована только одна рана, и все оперативные мероприятия будут ограничены только ею. В этом случае снаряд, как правило, остается в полости пищеварительного канала. Повреждение противоположной стенки изнутри может занимать только слизистый и подслизистый слой или распространяться глубже, захватывая значительную часть мышечного слоя. Иногда противоположная стенка только ушибается снарядом. Тип д — тангенциально-вспарывающее ранение. Снаряд проходит вдоль стенки, вскрывая на том или ином протяжении полость органа. Это один из главных механизмов образования продольных разрывов. В большинстве случаев края дефекта неровные, местами рваные. При соответствующей форме снаряда морфология раны приближается к резаной: края ее становятся гладкими и ровными.
Тип ж и з — сквозное ранение полого органа. Из них одно является сквозным тангенциальным, другое — сквозным диаметральным. Последний термин может оказаться неподходящим, так как при движении снаряда вдоль пищеварительной трубки оба отверстия, иногда достаточно далеко отстоящие друг от друга, могут располагаться на одной стороне органа. Тип и — сложное сквозное ранение органа. Здесь, помимо двух отверстий, проникающих через все слои стенок, имеется еще бороздчатая рана, нанесенная изнутри. Глубина ее может быть самой разнообразной. Подобные раны особенно демонстративны в органах, имеющих более значительный диаметр просвета. Так, при вскрытии полости раненого желудка, слепой кишки или других отделов нередко обнаруживается продольная бороздчатая рана, лежащая вдоль линии, соединяющей два сквозных раневых отверстия в стенках. Внешний вид подобного повреждения не внушает никаких сомнений в механизме его возникновения. Иногда может возникнуть значительное разрушение, когда судить о пути прохождения снаряда трудно или совершенно невозможно .