Морфология входного раневого отверстия в стенке полого органа
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаМорфология входного раневого отверстия в стенке полого органа определяется прежде всего размером ранящего снаряда. Следует особо выделить мелкие раны типа проколов. Просвет их не зияет и видимое смещение слоев стенки отсутствует. Локализация таких ран трудно устанавливается как хирургом, так и патологоанатомом. На серозной оболочке отмечается лишь небольшое плоское кровоизлияние, реже весьма ограниченное повреждение ее. Через несколько часов или к концу первых суток после травмы эти мелкие раны совершенно незаметны на фоне воспалительной гиперемии серозной оболочки среди большого количества точечных и мелкопятнистых кровоизлияний или под слоем фибринозных наложений. Наиболее простым и надежным методом обнаружения их при вскрытии является обследование кишечных петель под слоем налитой в брюшную полость воды. Место расположения ран устанавливается по выходу пузырьков газа из кишечной стенки при надавливании на нее рукой.
При вскрытии кишки обнаруживается кровоизлияние под слизистую оболочку, нередко превышающее по площади кровоизлияние, видимое со стороны серозной оболочки. Увидеть просвет раны и исследовать ее форму нередко удается лишь при осторожном растягивании вырезанного участка кишечной стенки и просматривании его на свет. Раневое отверстие в растянутом состоянии может достигать 1—1,5 мм в диаметре, а без растяжения оно спадается и становится совершенно незаметным. Надо полагать, что подобные раны могут заживать совершенно самостоятельно, без каких-либо оперативных вмешательств. Они опасны при сочетании их с более крупными повреждениями кишечной стенки. В последнем случае перитонеальные явления и паралитическое состояние кишечника возникают до наступления надежного склеивания раневых краев. Раздутие кишок газом обусловливает зияние раневых отверстий, через которые в брюшную полость проникает кишечное содержимое.
Подобные раны иногда образуются крайне мелкими осколками металла, порой не превышающими размеров макового зерна. Их можно найти в стенках брюшной полости на различной глубине от поверхности кожи, в толще кишечной стенки, свободно лежащими между петлями кишок, и, наконец, в кишечном содержимом, если последнее осторожно перетирать между пальцами. Чаще всего ати мелкие осколки проникают в брюшную полость совместно с одним или несколькими осколками более крупного размера, но последнее не обязательно для их проникновения. Таким образом, несомненно, что в ряде случаев даже очень мелкие осколки снаряда способны самостоятельно пробить всю толщу брюшной стенки.
Нередко при ранении брюшной полости пулей или осколком дефекты в стенках полых органов имеют несоответственно малую величину. Это — сквозные отверстия, проходящие через всю толщу стенки, овальной или округлой формы; размеры их настолько малы, что они не в состоянии пропустить через себя образовавший их снаряд. Возможность проникновения в брюшную полость второго снаряда меньших размеров в этих случаях полностью исключается исследованием наружных покровов трупа. Механизм образования таких малых отверстий можно объяснить следующим образом. Если линию полета снаряда принять за прямую, а поверхность кишечной стенки на выпуклой стороне ее за часть круга, то при касательном расположении линии полета снаряда к поверхности кишки местом их соприкосновения будет точка. Направление бокового удара окажется перпендикулярным к линии движения снаряда и отвесным по отношению к кишечной стенке. Этот боковой удар, сосредоточенный на весьма малой площади, как раз и вызовет образование дефекта, размеры которого значительно меньше площади сечения снаряда. Подобное явление получено в эксперименте (О. Н. Сурвилло).
При ранении пулей или осколком часто возникают сложные раневые отверстия: двойные и тройные, разделенные между собой тканевыми мостиками различной ширины. Чаще всего имеются одно большое отверстие и рядом с ним одно или два маленьких. Последние могут и не проникать в полость кишки, а касаться только наружных слоев стенки или иметь вид весьма поверхностных ссадин. Придавая различное положение раненой петле, удается восстановить путь прохождения снаряда. Например, кишечная петля может быть располоятена таким образом, что два соседних участка стенки окажутся обращенными друг к другу серозными поверхностями. В таких условиях один и тот же снаряд вызовет на близком расстоянии одно сквозное и другое касательное ранение стенки.
При вхождении небольшого снаряда в стенку тонкой кишки под углом не менее 30° образуется раневое отверстие круглой' или суженной формы. Длинный размер отверстия, как правило, располагается поперек кишки.