Отек выпавшей слизистой
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаЗначительный отек выпавшей слизистой и застойное полнокровие ее развиваются в течение первых же часов после ранения. Это приводит к увеличению размеров выпавших частей внутреннего слоя. При небольших размерах раны выпавшая и отечная слизистая может оказаться как бы ущемленной в ее просвете,
В других случаях никакого выпадения слизистой в кишечной ране не происходит. Наоборот, размеры дефекта слизистой оказываются большими, чем размеры дефекта наружных слоев. Края такой раны образуются только серозным и мышечным слоями, а иногда только серозной и наружным слоем мышечной оболочки. Рана зияет, края ее тонкие, полупрозрачные. При исследовании со стороны полости органа видно, что слизистая по окружности раны сохранилась лишь обрывками. Причиной этого чаще всего является ранение стенки кишки снарядом, проходящим в ее полости. Выпадение слизистой почти полностью отсутствует при продольных разрывах кишечной стенки, когда механизм этого выпадения нарушается, а также при всяком более значительном повреждении стенки за пределами раны. Наступает быстрое нарушение иннервации стенки, и вызванный этим парез кишечной мускулатуры предотвращает развитие всех вышеуказанных явлений.
Таким образом, при оценке тяжести ранения кишки необходимо учитывать, что отсутствие ясного выворота слизистой при дырчатых дефектах кишечной стенки является неблагоприятным признаком. Это всегда указывает" на значительное повреждение кишечной стенки. Размеры этих изменений могут значительно превышать величину дефекта в тканях, видимую со стороны серозной оболочки. В стенках желудка имеются особые условия для всякого рода сдвигов между слизистым и мышечным слоем. Это объясняется тем, что складки слизистой в желудке не фиксированы, за исключением малой кривизны, и легко изменяют свое положение. Однако мышечная оболочка, образованная тремя слоями, здесь более массивна. Потому выпадение слизистой из раны желудка наблюдается не часто, особенно при умеренной скорости ранящего снаряда, когда действие последнего сводится не столько к вырыванию, сколько к расслойке стенок. Мышечные слои, идущие в различных направлениях, могут почти полностью перекрыть образовавшееся отверстие. Из разрыва в серозной оболочке выступает не слизистая, а разорванная мышечная ткань. Наибольшее выпадение слизистой наблюдается на большой кривизне желудка.
В толстом кишечнике также возникает выворот внутренних слоев, хотя и не так отчетливо, как в тонких.
Таким образом, проходящий снаряд образует в стенках полых органов живота самые разнообразные по своей морфологии дефекты. Касательные ранения наружных слоев чередуются с касательными ранениями внутренних. Соответственным образом происходит вхождение снаряда в стенку то со стороны наружной ее поверхности, то со стороны внутренней, причем угол вхождения может быть самым разнообразным. Нередко орган представляется сплошь изрешеченным большим количеством разнообразных по форме и величине раневых дефектов. Повреждения полых органов происходят не только на месте непосредственного соприкосновения их стенок со снарядом. Прежде всего следует остановиться на гематомах и разрывах слизистой, возникающих на том или ином расстоянии от места прохождения снаряда. Разрывы разнообразной формы и величины возникают нередко без всякого изменения органа, видимого со стороны его серозной оболочки. Таково же происхождение и отдаленных гематом кишечной стенки. В Великую Отечественную войну со стороны некоторых военно-полевых хирургов наблюдалась неправильная тенденцвя к определению всех внутристеночных гематом как субсерозных. Истинная субсерозная гематома возникает при контузии кишки близко проходящим снарядом. Местом расположения ее является преимущественно выпуклая поверхность кишки на стороне, противоположной месту прикрепления к брыжейке. Гематома имеет здесь вид округлого или овального синюшно-красного пятна. В других случаях она является продолжением виутрибрыжеечиого кровоизлияния. Это бывает при ушибах или ранениях брыжейки, реже — при распространении кровоизлияния в толщу последней из забрюшинного пространства. В подобных случаях кровь, скапливаясь по ходу рыхлой соединительной ткани между двумя серозными листками брыжейки, может достигнуть кишечной стенки и, отслоив брюшину, образовать субсерозпую гематому. Последняя отчетливо ограничена, выпукла, эластична. Отличительной чертой таких гематом является то, что они не сопрово?кдаются почти никакими изменениями со стороны слизистой оболочки. При микроскопическом исследовании обнаруживается скопление крови под серозной оболочкой, иногда с переходом ее на поверхностные мышечные слои. Субсерозные гематомы могут возникать также при прямой контузии.
При продольном вскрытии кишки ясно обнаруживаются два вида внутристеночных гематом. Одни из них хорошо видны со стороны серозной оболочки и почти неразличимы со стороны слизистой; другие, наоборот, отчетливее выражены со стороны внутренней поверхности кишечной стенки. В последнем случае сквозь серозную оболочку просвечивает лишь небольшое плохо очерченное совершенно плоское пятно.