Внутристеночные гематомы кишечной стенки
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаТаким образом, уже на основании внешнего вида можно разделить внутристеночные гематомы кишечной стенки на субсерозные и подсли-зистые. В последнем случае .наибольшие изменения наблюдаются в под-слизистом слое. Он сильно утолщен, ввиду чего весь участок гематомы заметно выбухает над поверхностью слизистой. Волокнистая ткань оказывается раздвинутой излившейся кровью. Наблюдаются разрывы ее и стенок мелких сосудов. В отдельных случаях расслаивание кровью так велико, что слизистая вместе с собственным мышечным слоем сохраняет связь лишь с обрывками подлежащих тканей. Деструктивные изменения самой слизистой оболочки могут отсутствовать или они выражены настолько резко, что различаются невооруженным глазом. Это выражается в разрыхлении слизистой, в образовании трещин, а иногда и в значительно более крупных дефектах ее.
В некоторых случаях участки кишечной стенки были совершенно обнажены, причем величина их иногда достигала 2—4 см2; слизистая представлялась как бы сорванной на этом протяжении. Форш такого участка разнообразная и обычно весьма неправильная. Края его частью ровные, частью извилистые и несколько подрытые. Иногда в одном или нескольких участках отслоенная слизистая легко приподнимается пинцетом. Дно шероховатое, зернистое, с точечными кровоизлияниями. Микроскопически обнаруживается отсутствие не только слизистого, но в частичной мере и подслизистого слоя. Зернистость дна объясняется рельефом обнаженных сосудов и отеком сохранившихся участков подслизистого слоя.
Подслизистыв' гематомы и разрывы слизистой часто возникают на месте изгибов кишечной трубки. Так, при прохождении снаряда в горизонтальной плоскости через среднюю часть восходящей кишки гематомы нередко образуются в области печеночного угла и в стенках слепой кишки. С точки зрения механики удара на изгибах кишечной трубки возникают главные препятствия прямолинейному распространению силовых волн. Гематомы часто возникают в области селезеночного и печеночного угла ободочной кишки и на месте переходных складок брюшины, т. е. в участках, наиболее плотно фиксированных. Внутристеночное кровоизлияние может быть настолько значительным, что инфильтрация кровью распространяется на все слои кишечной стенки. Такая гематома хорошо видна со стороны серозного покрова кишки. Нередко на поверхности кишки, в средней части гематомы, имеется маленький щелевидтшй разрыв всей толщи кишки, с трудом различимый со стороны ее наружной поверхности.
В тонком кишечнике внутристеночные гематомы более многочисленны, но величина их и характер повреждения стенок обычно значительно меньше, чем в толстом кишечнике. Внешний вид повреждения внутренней поверхности органа не всегда отчетливо указывает на то, как это повреждение произошло. Это особенно касается слепых ранений и контузий снарядом внутренней поверхности органа, где морфологические изменения могут ничем не отличаться от гематом и разрывов слизистой, возникающих в отдалении от места прохождения снаряда. Иногда подобное различие становится возможным лишь при тщательном изучении всего хода снаряда, путем сопоставления всех произведенных им повреждений. При соответствующих условиях эффект бокового действия снаряда далеко выходит за пределы ушибов кишечной стенки и разрывов отдельных ее слоев. Возникают разрывы всех слоев этой стенки и перерывы пищеварительной трубки в том. или ином отделе.
При ранении только одной пулей или близким к ней по размерам осколком может быть вырван целый отрезок кишечника длиной до 5 см. Механизм подобной травмы объясняют двойным разрывом туго натянутой кишки. В других случаях возникает отслойка брюшины от кишечной стенки, иногда на значительном протяжении. Серозная оболочка снимается, как чулок, обнажая мышечную оболочку; при этом последняя может быть почти совершенно неповрежденной. Поверхность ее raaflKaHj с различным количеством кровоизлияний, иногда сплошь пятнистая. Это явление объясняется тем, что различные слои кишечной стенки обладают неодинаковой растяжимостью. Наиболее растяжим подслизистый слой, богатый эластическими волокнами, а менее всего серозный. В силу этого при быстром перерастяжении кишки в продольном направлении происходит иногда разрыв только серозной оболочки. Отрывы кишки от брыжейки чаще сочетаются со вскрытием полости кишки у места ее прикрепления к брыжейке. Длина этих отрывов в отдельных случаях достигает 10—15 см.
Все перечисленные формы анатомических изменений полых органов при огнестрельных ранениях живота могут быть сведены в следующую схему:
1. Контузия стенки полого органа (желудка, тонкого и толстого кишечника):
а) со стороны серозной оболочки— субсерозная гематома,
б) со стороны слизистой — подслизистая гематома.
2. Поверхностные разрывы и ранения стенки полого органа:
а) со стороны серозной оболочки,
б) со стороны слизистой оболочки.
3. Дырчатые дефекты стенки полого органа:
а) с выпадением слизистой,
б) без выпадения слизистой.
4. Поперечные разрывы полого органа:
а) неполные,
б) полные (анатомический перерыв пищеварительной трубки).
5. Продольные разрывы.
6. Отрывы частей пищеварительной трубки от брыжейки.
7. Обнажение пищеварительной трубки от покрывающего ее листка брюшины.