Травматическая язва
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаВ процессе формирования травматической язвы иногда наблюдаются весьма глубокие нитеобразные дефекты в стонке органа. В отдельных случаях дном такой ниши служат лишь остатки мышечного слоя и серозной оболочки (с реактивными изменениями в них) или, наконец, только измененная серозная оболочка. Это не исключает возможности перфорации язвы. Описанные изменения могут возникать при всех повреждениях внутренней поверхности стенок органа, включая касательные и слепые ранения. Все они, в зависимости от объема поврежденных тканей, или заживают бесследно, или рубцуются, или, наконец, являются причиной вторичных перфораций органов, после того как раненому была оказана оперативная помощь.
Перфорация наступает чаще всего в сроки от 6 до 12 дней после ранения. Острые перитонеальные явления к этому периоду могут уже стихать, и тогда после некоторого спокойного периода возникают новые осложнения.
В ряде случаев клинические проявления перфорации возникают внезапно, совершенно неожиданно для наблюдающих за раненым. Они выражаются в форме остро наступающего тя?келого коллапса, в состоянии которого раненый умирает. Иногда причина смерти раненого остается до вскрытия совершенно непонятной.
Особую опасность для возникновения этого осложнения представляют сквозные и слепые ранения полых органов, сочетающиеся со слепыми и бороздчатыми ранениями внутренней поверхности их стенки. В одном случае наблюдалась последующая перфорация бороздчато-касательной раны задней стенки желудка, причем хирург производил ревизию этой стенки через полость сумки сальника. Серозная оболочка при обследовании ее наощупь казалась неповреяеденной.
Все вышесказанное заставляет с особой осторожностью относиться к так называемым субсерозным гематомам, так как главную опасность представляют не они, а то, что может быть принято за эти гематомы. Это тем более важно, что оперирующий хирург, естественно, ориентируется яа измененную окраску серозной оболочки; изменение же окраски, обусловленное просвечиванием излившейся крови сквозь наружные слои кишечной стенки, может отражать лишь незначительную часть тех повреждений, которые происходят в ее внутренних слоях.
В ряде случаев при тяжелых контузиях кишечной стенки травматический некроз быстро распространяется на все слои соответствующего участка. Подобную картину можно наблюдать у трупов раненых с тяжелой огнестрельной травмой живота, которым не уснели произвести оперативное вмешательство. Уже в первые сутки после ранения серозная оболочка приобретает тусклый вид, пораженный участок кишечной стенки представляется рыхлым, легко рвущимся при неосторожном раздвигании кишечных петель и от прикосновения инструментов. Надо думать, что в этих случаях хирург}' нетрудно предотвратить возможность перфорации кишечной стенки, так как вопрос о жизнеспособности тканей решается уайй на основании внешнего вида органа. Подобные некрозы у раненых, умерших после оказания им оперативной помощи, почти никогда не наблюдались.
Последующие изменения в кишечной ране в значительной степени зависят от величины ее. Выше уже указывалось, что мелкие перфоратив-ные отверстия типа проколов при соответствующих условиях могут заживать совершенно самостоятельно, причем в весьма короткие сроки. Во второй половине первых суток после ранения на гистологических срезах обнаруживается узкая зона травматического некроза по свободному краю мышечной оболочки. Подбрюшинная клетчатка и подслизистый слой на ограниченном протяжении утолщаются и подвергаются серозному пропитыванию. Сосуды расширяются, эндотелий их набухает. В дальнейшем происходит увеличение числа клеточных элементов и проникновение их в то небольшое количество фибрина, который выполняет узкий просвет раневого хода. На второй-третий день эти раны уже не удается обнаружить при внешнем осмотре органа.