Забрюшинные ушибы и разрывы стенок толстого кишечника
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаВсе эти исходы одинаково возможны при раневых отверстиях и разрывах, возникших непосредственно вслед за травмой, при отверстиях и разрывах, ушитых, но впоследствии снова вскрывшихся путем расхождения наложенных швов, при дефектах в стенках полых органов, возникших в послеоперационный период путем вторичной перфорации.
В заключение следует остановиться на тех изменениях в полых органах живота, которые возникают при забрюшинных ранениях их. Это касается почти исключительно определенных отделов ободочной кишки, наиболее часто восходящего ее отдела и особенно слепой кишки.
Забрюшинные ушибы и разрывы стенок толстого кишечника нередко возникают при слепых и сквозных — тангенциальных ранениях задне-боковых стенок живота. Один снаряд может образовать два отверстия в органе, близко расположенных друг к другу: одно забрюшинное и другое внутрибрюшииное. В ряде случаев забрюшинное повреждение стенки полого органа производится не самим снарядом, а костными осколками. Снаряд сообщает им свою скорость, но направление движения костных осколков не совпадает с направлением движения снаряда (например, при ранении таза). Иногда это вызывает значительные затруднения для своевременной диагностики ранения кишки. Одним из существенных моментов, характеризующих забрюшинное ранение полых органов живота, является значительная частота разрывов клетчатки позади раненой стенки органа. Это наблюдается и тогда, когда действие травмы ограничивается только ушибом этой стенки, и тогда, когда происходит ее перфорация. Причиной этого является различие в физических свойствах кишечной стенки и рыхлой забрюшинной клетчатки, создающее условия для значительных внутритканевых сдвигов в момент прохо?кдения снаряда. Расслойка тканей может быть дополнена последующим выходом в забрюшин-ную клетчатку кишечного газа. Эмфизема клетчатки в ряде случаев бывает достаточно выраженной уже в течение первых суток после ранения. Помимо увеличения расслоения тканей, газовая инфильтрация приводит к значительной анемизации клетчатки путем механического сжатия ее сосудов.
В последующем наличие газа определяется не только выходом его из кишечной полости, но и жизнедеятельностью кишечной палочки в отмирающих и мертвых тканях. При проникновении снаряда в забрюшинную клетчатку через полость кишки форма дефекта в стенке последнего более правильная и обычно в той или иной степени соответствует форме и величине ранящего снаряда. При умеренных скоростях снаряда последний может увлечь за собой в раневой канал обрывки подсли-зистого слоя и слизистой. Однако образования губообразного выворота внутренних слоев, как это имеет место при внутри брюшинных ранениях кишечной стенки, в этих случаях почти совсем не происходит.
При проникновении снаряда в полость кишки через забрюшинную клетчатку форма раневого отверстия в стенке кишки более неправильная. Часто края его представляются рваными. Выворота слизистой здесь также не наблюдается. Наоборот, слизистая по краям раны иногда отслаивается и ее обрывки свисают в полость кишки. Из раны в полость кишки может выступать поврежденная клетчатка, осколки костей, обрывки одежды и т. д. В отдельных случаях здесь задерживается и сам ранящий снаряд.
Нередко наблюдается значительное кровоизлияние в толщу кишечной стенки и в забрюшинную клетчатку. При забрюшинной контузии кровоизлияния и разрывы клетчатки иногда бвтают весьма значительными. Вся толща кишечной стенки часто пропитана кровью. На гистологических срезах обнаруживается значительное расслоение кровью подслизистой и кровоизлияние в мышечный слой. Уже на вторые сутки наступает некроз ушибленного участка стенки, проникающий на всю е глубину. В последующем, путем отторжения мертвых тканей, ки-ечная полость вскрывается в рапу и образуется каловый свищ. Даяь-ейшие изменения в кишечной стенке при тяжелых контузиях те же, то и при ранений. Особенно часто развиваются околораневые флег-даны стенки кишки. Последняя утолщается, слизистая же набухает и покрывается фибрином; происходит расслоение :е гноем. Величина отверстия по мере гнойного расплавления его раев увеличивается. В отдель-ых случаях, преимущественно первый период войны, среди мертвых тканей обнаруживались обрывки хирургических нитей, что свидетельствовало о неудач-ой попытке зашить кишечную "ану.
Все вышеуказанные изменения в стенке кишки протекают тесной связи с изменениями за-брюшиш-гай клетчатки. Серозный отек ее довольно быстро сменяется ихорозио-гнойным воспалением. Отмирают значительные участки клетчатки, и дефект тканей позади кишечной стенки увеличивается. В последующем края кишечного свища претерпевают те же изменения, что и при внутри-брюшинных ранениях. Они становятся сочными, красными и выпуклыми. Затем, по мере фиброзного превращения грануляций, края свищевого отверстия бледнеют и приобретают хрящевую плотность.
При рубцовых изменениях со стороны стенок всего раневого хода резко замедляется процесс новообразования грануляций и выполнения ими раневого дефекта. Самостоятельное закрытие свища в этих случаях становится почти совершенно невозможным.