Оперативное лечение раненных в живот
мая 17 2009 by admin in Общая частьОдним из наиболее ранних сторонников оперативного лечения раненных в живот был Н. Н. Петров, состоявший консультантом Красного креста и работавший на фронте. В своем кратком руководстве «Лечение инфицированных ран на войне», вышедшем в 1915 г., он дает указания, как поступать с раненными в живот. По прибытии раненого в надлежащее лечебное учреждение надо принять меры к быстрому восстановлению нормального пульса и улучшению общего состояния (впрыскивание морфина, вливание солевого раствора}. При безуспешности этих мероприятий операция уместна только в случае внутреннего кровотечения или ущемления выпавших кишечных петель. В остальных случаях рекомендуется безусловный покой. При удовлетворительном общем состоянии или резком улучшении после периода отдыха и вливания физиологического раствора, при условии, что раненый доставлен в первые сутки с момента ранения, надлежит обсудить вопрос об уместности лапа-ротомии для предупреждения перитонита. Принципиального подхода здесь быть не должно, нужно индивидуализировать каждый случай. Консервативное лечение дает в среднем 75,0% летальности; для слепых ранений этот процент повышается до 90,0, а для сквозных ранений средних отделов живота — до 80,0, тогда как ранения боковых и самого верхнего отдела живота дают около 45,0% летальности. Это указывает на уместность оперативного лечения у раненых первых групп, тогда как у раненых последней группы оперативное лечение показано лишь прн прогрессирующем ухудшении. Недостаточно опытные или работающие в неблагоприятной обстановке хирурги спасут большее число раненых скорее при соблюдении строго консервативного метода, чем первичными лапаротомиями. Позднее чем через сутки после ранения брюшной полости широкие лапаротомии, как правило, нецелесообразны. Здесь уместен только полный покой; операции должны быть ограничены только вмешательствами на брюшной стенке "или для вскрытия внутрибрюшинных гнойников.
В 1916 г. вышли «Лекции по военно-полевой хирургии» В. Г. Цете-Мантейфеля, которые основываются на личном опыте, полученном на полях Маньчжурии и в первый год первой мировой войны. В лекции, посвященной огнестрельным ранениям живота, нет ничего нового по сравнению с тем, что высказывалось в период между южноафриканской и первой мировой войной. Видное место отводится «благодетельной» роли слизистой оболочки выпятившейся в раневое отверстие кишки. Довольно часто кишечная рана и без образования такой пробки склеивается и заживает непосредственно. Главное, в чем нуждается раненый, — это полный покой. Необходимо избегать ранней эвакуации, операции же в условиях войны производить не следует. Даже раны желудка не должны оперироваться, так как они могут срастаться при условии абсолютного покоя. Лишь свежие ранения печени при наличии кровоизлияния нужно оперировать как можно скорее. Автор считает, что консервативное лечение имеет значительные преимущества перед оперативным. Таким образом, В. Г. Цеге-Мантейфель является сторонником консервативного лечения проникающих ран живота не потому, что оперативное лечение на войне связано с большими трудностями организационного характера, а потому, что консервативное лечение надежнее и лучше оперативного.
Однако опыт войны постепенно делал ясным, что пассивное созерцание раненого с повреждением желудочно-кишечного тракта, как правило, неизбежно ведет к его гибели, так же как при прободной язве желудка или кишечника. При последних тоже бывают случаи выздоровления при консервативном лечении, но как исключительное явление. Ясно, что положение раненого с зашитой раной кишечника значительно надежнее положения неоперированного. Собравшийся в декабре 1916 г. XIV Всероссийский съезд хирургов тщательно обсудил вопрос о лечении раненных в живот и пришел к определенным выводам, на которых нужно остановиться.
Серию докладов об огнестрельных ранениях брюшной полости сделал В. Н. Павлов-Сильванский. Имея значительный материал проникающих ранений (428 случаев), наблюдавшихся им в передовом районе, он определенно высказывается за оперативное лечение. В своем докладе В. Н. Павлов-Сильванский красочно рисует, что приходится переносить раненному в живот с момента его ранения: «После ранения для раненного в живот начинаются мытарства, которые, на мой взгляд, есть не что иное, как совершенно ненужная жестокость. Такой раненый считается тяжелым, и его стараются как можно скорее доставить в учреждения, где ему якобы будет оказана помощь. И вот его несут или везут на полковой перевязочный пункт, оттуда в полковой околоток; здесь перевязывают, перекладывают на другую телегу и везут на главный перевязочный пункт, где в большинстве случаев чревосечения не делаются; среди массы раненых он ждет очереди, снова перевязывается и отправляется в лазарет дивизии или в госпиталь Красного креста. Если представить себе, что на каждый переезд требуется время, и время продолжительное, если представить себе ужасные дороги, по которым его везут, то станет ясно, что делается все для того, чтобы такой раненый погиб как можно скорее*. В. Н. Павлов-Сильванский оперировал 241 раненого (не оперированы были лишь раненые, находившиеся в безнадежном состоянии). Операция показана в течение первых 12 часов, притом для тех раненых, у которых частота пульса не превышает 120 ударов в минуту. Доклад В. Н. Павлова-Сильванского изобилует многими подробностями, касающимися клинической картины и вопросов лечения раненных в брюшную полость.
В прениях выступал с большим числом наблюдений А. Д. Пронин, работавший, как иВ.Н, Павлов-Сильванский, в передовом отряде Земского союза. Здесь не производилось оперативного вмешательства лишь тем раненым, которых не успели оперировать ввиду большого наплыва раненных в брюшную полость; кроме того, не оперировали раненых, поступивших в очень тяжелом состоянии, и, наконец, тех, у которых не было симптомов значительных повреждений в брюшной полости. Довольно неопределенным было выступление А. П. Крымова, заявившего, что брюшная хирургия военного периода не может сравниваться с хирургией мирного времени. А. П. Крымов, не высказываясь определенно за консервативное лечение, приводит ряд аргументов против оперативного вмешательства. Зато далеко не двусмысленным было выступление на съезде В. Г. Цеге-Мантейфеля, горячо отстаивавшего преимущества консервативного лечения перед оперативным. Он считал консервативное лечение не вынужденным, а, наоборот, ■необходимым способом лечения, так как и в условиях мирного времени оперативное лечение проникающих ранений живота не дает хороших результатов. «Если мы до настоящей войны имеем основание считать консервативный метод терапии огнестрельных повреждений живота самым правильным, обоснованным научно и данными статистики, то все, что писалось и говорилось по этому же вопросу до настоящего момента, не может пошатнуть признанного положения: в обстановке полевой хирургии огнестрельные повреждения живота необходимо лечить выжидательно».