Симптоматология и диагностика ранений половых органов
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаКлиническая картина проникающих ранений брюшной полости с повреждениями полых органов характеризуется тремя моментами: перфорацией полых органов, наличием шока и кровотечением в брюшную полость. В зависимости от преобладания того или иного из них, изменяется и выраженность симптомов. Степень повреждения органов и срок, прошедший с момента ранения, также отражаются в той или иной степени на клини-еской картине. При этом следует иметь в виду, что охлаждение раненого зимой, зной летом, тяжесть транспортировки обусловливают вторичную травматизапию раненых и часто затушевывают симптомы, свойственные этим ранениям.
Оценка общего состояния раненного в живот складывается из ряда ризнаков и фактов. Принимаются во внимание время ранения и способ ранспортировки, общий вид раненого и его поведение, состояние пульса кровяного давления, тип и частота дыхания, наличие и характер наряжения брюшного пресса, наличие и характер рвоты, состояние стула, мочеиспускания и т. д. Хирурги медицинских учреждений войскового района, распределявшие прибывающих раненных в живот с повреждением полых органов по общему их состоянию, устанавливали примерно такие соотношения: прибыло в крайне тяжелом состоянии 29,6%, в тяжелом состоянии — 19,2%, в состоянии средней тяжести и в удовлетворительном состоянии — 51,2%.
Можно предполагать, что при ранепиях живота с повреждениями полых органов на первый план должны выступать явления перитонита, на второй — явления шока и на последний — явления внутренней кровопотери. На самом деле это не так. На первое место среди общих симптомов при проникающих ранениях живота с повреждением полых органов следует поставить явления шока и кровопотери (рис. 92). При ранениях полых органов живота клиническая картина так называемого чистого шока встречается редко, и в подавляющем большинстве случаев наблюдается сочетание состояния шока с кровопотерей.
Наличие той или иной степени шока у раненых с повреждением полых органов установлено в 70,8% случаев (из числа всех таких раненых, доставленных на ДМП). При операциях у 65,9% этих раненых в брюшной полости обнаружено больше 1 л крови, у 20,9% раненых — от 0,5 до 1 л и только у 13,2% раненых отмечалась небольшая примесь крови к излившемуся кишечному содержимому. Таким образом, у значительного числа раненых с повреждениями полых органов, доставленных на ДМП в состоянии шока, в брюшной полости обнаружено при операциях наличие кровя.
Источником этих кровотечений были поврежденные сосуды брыжейки, стенок кишок и желудка. Разграничить состояние шока и кровопотери у раненых с проникающими ранениями живота, как это указывалось в предыдущих главах, практически невозможно. Это положение остается в силе и для ранений живота с повреждениями полых органов.
Состояние шока и кровопотери не одинаково часто встречаются при ранении различных полых органов. Чаще всего эти состояния осложняют сочетанные ранения полых органов (тонкий, толстый кишечник и желудок); они зарегистрированы в 74,4% всех случаев ранений, сопровождающихся этими повреждениями. Второе место по частоте осложнения их шоком занимают изолированные ранения тонкого кишечника (71,3%), третье — ранения толстого кишечника (63,2%), четвертое — ранения желудка (45,6%). Такое различие в частоте состояний шока и кровопотери при ранении различных полых органов объясняется тем, что, кроме кровотечения в брюшную полость и повреждения соответствующих нервных
стволов и сплетений брыжейки и забрю-шинного пространства, большое значение в патогенезе шока имеет характер и массивность излияния содержимого раненого органа. Поэтому состояния шока чаще встречаются при ранениях тонких кишок, так как при ранениях толстых кишок излияние каловых масс не бывает таким значительным, как при ранениях тонкого кишечника. Сравнительно небольшую частоту шока и кровопотери при изолированных ранениях желудка можно объяснить лишь тем, что раненые с обширными ранениями желудка, при которых воз-можно массивное кровотечение и излияние содержимого в брюшную полость, не поступают на ДМП, а умирают тотчас же после ранения. Подтверждением этого предположения могут служить данные сопоставления частоты тяжелого шока и кровопотери в зависимости от числа раневых отверстий при изолированных ранениях тонких кишок.