Изменение температуры тела
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаИзменение температуры тела не является достоверным признаком при ранениях полых органов. Чем более выражены явления шока и крово-~отери, тем чаще наблюдается некоторое понижение температуры тела. При перитоните, наоборот, чаще отмечается повышение температуры. Разница между температурой тела и прямой кишки выражена обычно при развивающихся диффузных перитонитах, но в первые часы после ранения это различие часто бывает неубедительным.
Из числа местных симптомов болезненность и напряжение брюшной стенки, а также симптом Щеткина-Блюмберга являются постоянными признаками проникающих ранений живота с повреждением полых органов. При ранениях полых органов эти симптомы значительно резче выражены и чаще встречаются, чем при ранениях паренхиматозных органов. Они слабо выражены или отсутствуют в случаях тяжелого состояния раненого, вызванного шоком и кровопотерей.
Напряжение мышц живота в 75,3% всех случаев ранений полых органов сопровождалось резкой болезненностью при ощупывании. Значительно реже наблюдалось выраженное напряжение мышц живота при отсутствии болезненности (10,3%). При исследовании раненых в первые часы осле ранения эти признаки бывают выражены достаточно часто лишь вблизи раны при расположении ее на брюшной стенке; при локализации раневых отверстий вне границ живота напряжение мышц и болезненность соответствуют проекции раненого полого органа на брюшную стенку. В более поздние сроки после ранения параллельно с распространением воспалительного процесса в брюшной полости напряжение мышц живота, болезненность при пальпации и симптом Щеткина-Блюмберга определяются по всему животу.
В 46,7% всех случаев ранений полых органов при перкуссии живота установлено наличие тупости в отлогих местах, свидетельствующее о наличии крови, излившегося содержимого полых органов или воспалительного выпота. Чаще всего скопление жидкости определялось в подвздошных областях (в 76,6% случаев), сравнительно редко — в области подреберий (12,9%) и еще реже — в нижнем отделе живота (10,5%). Выявлению тупости часто препятствовало наличие пневмоперитонеума, образующегося или при выхождеиии газа из поврежденного полого органа, или при вхождении воздуха через раневые отверстия вследствие присасывающего действия грудной клетки. Последнее обстоятельство в значительной степени снижает ценность другого признака — исчезновения печеночной тупости при ранениях полых органов.
При выслушивании живота отсутствие перистальтики отмечено в 78,5% всех случаев ранений полых органов. Этот симптом встречается так же часто, как и вздутие живота, свидетельствующее о наступлении паретического состояния кишечника. Сухой язык, покрытый налетами, характерный для перитонита, достаточно часто наблюдается у раненых с повреждениями полых органов. Чем позднее поступает на ДМП раненый с установленным повреждением, тем чаще констатируется этот симптом.
Задержка мочеиспускания, связанная со скоплением крови или выпота в полости малого таза, была отмечена в 40,7% всех ранений полых органов. Этот симптом, наблюдающийся, как правило, или при перитонитах, или при скоплении крови в полости малого таза, не является характерным для ранений полых органов.
До 14,0% раненых с повреждениями полых органов поступало на ДМП и в ХППГ первой линии с явлениями выпадения внутренностен в рану. Представлены данные об удельном весе выпадений различных органов через раневое отверстие при ранениях полых органов, Для установления топического диагноза при ранениях полых органов некоторые опознавательные данные могут быть получены при исследовании локализации раневых отверстий. При ранениях полых органов входные отверстия располагались чаще на передней брюшной стенке (в 56,7% случаев) и несколько реже сзади, в области поясницы, нижних отделов грудной клетки, крестца и ягодиц (43,3%). Расположение раневых отверстий в области передней брюшной стенки было не вполне равномерным. Чаще всего они располагались в среднем отделе живота (в 36,3% случаев), реже — в нижнем (33,1%) и еще реже — в верхнем отделе (30,6%). При локализации раневых отверстий в областях, соответствующих границам задней брюшной стенки, раневые отверстия чаще располагались в области поясницы (55,2%), реже — в области крестца и ягодиц (44,8%). Приведенные данные свидетельствуют, что при изолированных ранениях желудка значительное число раневых отверстий располагается на передней брюшной стенке (81,7%), преимущественно в верхнем ее отделе, т. е. соответственно проекции границ этого органа; реже отверстия локализуются сзади (9,5%), в области грудной клетки и поясницы. При изолированных ранениях тонкого кишечника входные раневые отверстия также чаще всего расположены на передней брюшной стенке (в 60,8% случаев), причем половина из них локализуется в нижнем ее отделе. При локализации раневых отверстий сзади чаще всего ранения тонкого кишечника наблюдаются при расположении раневых отверстий в области ягодиц и крестца. При изолированных ранениях толстого кишечника раневые отверстия располагаются преимущественно в боковых отделах передней брюшной стенки и почти одинаково часто в верхнем, среднем и нижнем ее отделах или в поясничной области.
Таким образом, в значительном числе случаев расположение входного отверстия при слепых ранениях совпадает с проекцией границ поврежденного органа на брюшную стенку. Эти соотношения сохраняются и при сквозных ранениях. При последних мо?кно мысленно воспроизвести ход раневого канала и с известкой долей вероятности предположить ранение того или иного органа брюшной полости. Если раневые каналы при сквозных ранениях полых органов брюшной полости разделить на каналы., проходящие во фронтальной и сагиттальной плоскости, то отмечается известная зависимость между направлением раневого канала и частотой повреждения различных полых органов.
При фронтальном и сагиттальном расположении раневых каналов в верхнем отделе брюшной полости чаще всего повреждается желудок, при фронтальном ранении в среднем отделе — тонкий и толстый кишеч~ ник, при сагиттальном — толстый кишечник. В нижнем отделе брюшной полости как при сагиттальных, так и при фронтальных ранениях почти одинаково часто повреждаются тонкие и толстые кишки.
Резюмируя все вышеизложенное, следует указать, что характерная клиническая картина повреждений полых органов у раненых, доставляемых на ДМП и в ХППГ в первые часы после ранения, в некоторой степени затушевывается состоянием шока и кровопотери. При поступлении раненых в более поздние сроки после ранения ярче выступают явления, свойственные перитониту, осложняющему в той или иной степени каждый случай ранения живота с повреждением полых органов. Однако можно отметить некоторое различие в частоте отмеченных симптомов, свойственных ранениям полых и паренхиматозных органов. Так, при ранении полых органов раньше появляются и резче выражены симптомы, свидетельствующие о наступившем параличе кишечника: рвота, задержка стула и газов, метеоризм.
Если при обследовании раненого предположительно установлено повреждение полых органов, возможна с некоторой долей вероятности топическая диагностика. Дня изолированных ранений желудка, как показывает изучение материалов Великой Отечественной войны, наиболее характерно расположение раневых отверстий или раневого канала в верхнем отделе брюшной полости, наличие кровавой рвоты и сравнительно удовлетворительное состояние раненого в первые часы после ранения.
Необходимо остановиться на одном симптоме, характерном для ранения желудка, описанном Г. М. Фраткиным. Если при смазывании йодной настойкой окружности раны на животе появляются темные, грязновато-синие расплывающиеся пятна вместо обычного однородного цвета, то можно предполагать ранение желудка. Этот симптом наблюдался неоднократно и подтверждал правильность диагноза ранения желудка до операции. Появление синих пятен Г. М. Фраткин объясняет реакцией иода с имеющимися в желудке остатками крахмала, попадающими при ранении на кожу.
Для изолированных ранений тонкого кишечника можно считать в известной степени характерным сравнительно тяжелое состояние раненого в первые часы после ранения, резко выраженные явления перитонита и состояния шока, расположение раневых отверстий или раневых каналов в среднем или нижнем отделе брюшной полости. Для изолированных ранений толстого кишечника, не сопровождающихся массивными разрушениями или кровотечениями, типичным является сравнительно удовлетворительное общее состояние раненого, несмотря на значительный срок, прошедший с момента ранения, отсутствие учащения пульса и рвоты. Раевые каналы и отверстия чаще соответствуют боковым поверхностям ивота или расположены в области поясницы.
Само собой разумеется, что подобная предположительная топическая иагностика возможна только с учетом сроков поступления и правильной оценки общего состояния раненых. Выяснение диагноза путем неоднократ-ых осмотров и выжидания недопустимо; все сомнения в характере ране-пя того или иного органа скорее и проще разрешаются при своевременно роизведенной лапаротомии.