Противопоказания к оперативным вмешательствам при повреждении полых органов
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаВсе раненые, у которых диагноз проникающего ранения установлен отя бы предположительно, подлежат операции. Поэтому практически ри проникающих ранениях живота с повреждением полых органов опре-елялись по существу не показания к оперативному вмешательству, а про-ивопоказания к нему.
Противопоказаниями к производству операции при ранениях полых рганов чаще всего служили:
1) тяжелое состояние раненого при безуспешности попыток выведения го из этого состояния;
2) отграничение воспалительного процесса в животе при длительных роках, прошедших с момента ранения, при наличии удовлетворительного остояния раненого,
Если последнее из перечисленных противопоказаний не вызывает ©мнений, то первое положение требует пояснений.
Тяжелое общее состояние раненого с повреждением полых органов при поступлении на ДМП или в ХППГ само по себе, как показывает опыт войны, не может служить основанием для отказа от оперативного вмешательства. При внимательном исследовании у части этих раненых можно обнаружить признаки массивного внутреннего кровотечения. Таких раненых следует немедленно оперировать, несмотря на тяжесть их состояния. При этом обязательно переливание больших количеств крови как во время операции, так и в течение последующих часов после ее окончания. Введение крови и крозозамешающих жидкостей капельным методом, начинающееся до операции и продолжающееся в течение всего вмешательства, позволяет с известной надеждой на успех оперировать этих, казалось бы, безнадежных раненых.
У значительного числа раненых с повреждениями полых органов, поступающих на ДМП и в ХППГ первой линии в состоянии тяжелого шока, признаки внутренней кровопотери не выдвигались на первый план. Применяя энергичные противошоковые мероприятия, у части этих раненых в ближайшие 2—3 часа удается добиться значительного улучшения общего состояния; после этого можно приступить к операции.
При подобной тактике хирурги войскового района оперировали значительную часть раненых с повреждениями полых органов, доставленных в крайне тяжелом состоянии. Так, из всех раненых с повреждениями полых органов, которым была произведена операция на ДМП, у 23,0% раненых при поступлении пульс был свыше 120 ударов в минуту, у 15,0% кровяное давление было ниже 100 мм и у 14,0% — ниже 80 мм. Эти данные с достаточной убедительностью свидетельствуют, что при определении противопоказаний к производству вмешательства по тяжести состояния следует руководствоваться состоянием раненого не в момент его поступления, а после проведения комплекса противошоковых мероприятий. Только после безуспешных попыток вывести раненого из этого состояния, проводимых в течение нескольких часов, может решаться вопрос об отказе от операции. При этом следует иметь в виду, что если при проведении противошоковых мероприятий наступившее вначале улучшение в общем состоянии раненого быстро сменяется ухудшением, то надо предполагать внутреннее кровотечение и немедленно оперировать.
Сроки, прошедшие от момента ранения до поступления раненого на ДМП или в ХППГ первой линии, не имели решающего значения при установлении показаний к оперативному вмешательству. Если в начальном периоде войны некоторые хирурги считали возможным отказываться от оперативных вмешательств у тяжело раненых, доставленных через 18—20 часов после ранения, то с накоплением известного опыта в лечении ранений живота сроки, прошедшие от момента ранения, утратили самодовлеющее значение. Исключение составляли лишь немногочисленные случаи, когда раненые с повреждением полых органов поступали на ДМП спустя сутки и более после ранения. Это убедительно иллюстрируется данными об оперативных вмешательствах при поздних сроках поступления раненых с повреждением полых органов в течение Великой Отечественной войны.
С каждым годом войны увеличивался процент оперируемых раненых из числа доставленных в сроки от 12 до 18 часов. Оперируемость раненых в сроки от 18 до 24 часов после ранения на протяжении первых трех лет войны почти не изменилась и резко уменьшилась в последний год войны. Проведение комплексных противошоковых мероприятий создавало возможность оперирования в первые 24 часа значительного числа раненых из доставленных в поздние сроки после ранения.
Таким образом, опыт Великой Отечественной войны показал, что при поступлении раненых с повреждениями полых органов в первые сутки после ранения не срок, прошедший от момента ранения, а общее состояние раненых и безуспешность проведения комплекса противошоковых мероприятий определяют противопоказания к операции. Анализ тех случаев, когда раненых не оперировали по тяжести состояния, показывает, что значительное число было доставлено в полевые медицинские учреждения войскового района в крайне тяятелом состоянии. Общее состояние раненых с повреждениями полых органов, у которых противошоковые мероприятия не дали эффекта и которые не были оперированы, арактеризуют данные сопоставления тяжести шока у них и у опери-
ованных раненых.
Шоковое состояние средней тяжести было установлено лишь у пезна-
ительной части неоперированных раненых; большинство же из них посту-
ило на ДМП и в ХППГ первой линии в состоянии тяжелого шока. Уне-
перированных раненых тяжелое
оковое состояние наблюдалось два раза чаще, чем у опери-
оваияых.
Тяжесть состояния неопери-
ованных хорошо демонотри-
рует сопоставление частоты пуль-
а у оперированных и неоперированных среди доставленных е первые 6 часов после ранения.
Число раненых с нитевидным пульсом среди не оперированных по тяжести состояния в 5 раз превышает число раненых с аналогичным изменением пульса в группе оперированных.
Анализ причин отказа хирурга от оперативного вмешательства у раненых с повреждениями полых органов показывает, что чаще всего противопоказанием к операции являлась тяжесть общего состояния —66,0%. Ошибки диагностического порядка чаще всего наблюдались у раненых с множественными повреждениями тела, у которых ранение живота расценивалось как непроникающее и только спустя известное время или на вскрытий устанавливался истинный характер ранения. В остальных случаях отказ от операции объяснялся безуспешностью проведения противошоковых мероприятий.
Следует отметить, что тяжесть общего состояния раненых иногда лишала возможности проведения противошоковых мероприятий ввиду быстрого наступления летального исхода.
Средние количества перелитой крови и кровозамещающих жидкостей, а также соотношение между этими количествами у неоперированных были значительно меньше, чем в группе оперированных раненых, поступивших в состоянии тяжелого шока.
Как уже указывалось выше, одним из противопоказаний к оперативному вмешательству является наличие признаков, свидетельствующих об отграничении воспалительного процесса в брюшной полости у раненых, доставленных в лечебные учреждения в поздние сроки после ранения. Изучение материалов Великой Отечественной войны показывает, что подобные случаи крайне редко встречаются в практике работы полевых лечебных учреждений, составляя лишь0,05% всех проникающих ранений живота с повреждением полых органов, или 4,6% по отношению ко всем кооперированным раненым. Своевременная доставка раненых с проникающими ранениями живота на ДМП и в ХППГ и широко применявшиеся оперативные вмешательства исключали наличие подобных случаев. Чаще эти противопоказания могут распространяться на раненых, которые несколько условно отнесены к этой категории. Так, участи раненых с повреждениями ягодиц и поясничной области в момент поступления на ДМП и в ХППГ первой линии при наличии общего удовлетворительного состояния абдоминальные симптомы отсутствовали, хотя имелось некоторое подозрение на проникающий характер ранения. Раненые задерживались на этих этапах для наблюдения. При повторных осмотрах у них обнаруживались явления раздражения брюшины. В связи с тем, что благоприятные сроки для вмешательства были пропущены и имелись объективные данные, свидетельствующие об отграничении воспалительного процесса, от операции в таких случаях воздерживались. Истинный характер ранения устанавливался через сравнительно большой срок, чаще всего при образовании каловой флегмоны в окружности раны или калового свища.
Приводимая история болезни характерна для подобных случаев.
Раненый М-в И. С, 22 лет. Ранен 8/1 1944 г. пулей. Доставлен на ДМП через 7 часов с диагнозом сквозного пулевого ранения правой поясничной области, проникающего в брюшную полость, с жалобами па боли в области ран. Состояние средней тяжести. Кожа и слизистые нормальной окраски. Пульс 100 ударов в маиуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. При осмотре определяется входное отверстие в правой поясничной области на уровне I поясничного позвонка; выходное отверстие— по средней подмышечной линии у X ребра. Брюшная стенка чяетвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненность в обла-тп раны.
На второй день после ранения температура 38,5°. Жалуется на боли по всему ивоту; газы не отходят; стула нет. Живот вздут; рвота. Симптом Щеткина-Влюмберга оложигельный по всему животу. После снятия повязки из раны в области правого одреберья начали выделяться газы и жидкие каловые маесы.
В ближайшие дни в области правого подреберья образовался каловый свищ, оторыя самостоятельно закрылся на 110-й день. В дальнейшем выздоровление.
Весьма вероятно, что в приведенном случае имелось ранение забрю-нного отдела толстой кишки, хотя наличие явлений раздражения брк> ины не исключает внутрибрюшинного ранения толстого кишечника.
Вовремя Великой Отечественной войны основным противопоказанием производству оперативных вмешательств при ранениях полых органов .ивота являлось крайне тяжелое общее состояние раненого при безус-ешности попыток выведения его из этого состояния.