Военно-полевая хирургия
мая 17 2009 by admin in Общая частьРезкую отповедь В. Г. Цеге-Мантейфелю дал В. А. Оппель, но в протоколе съезда страстность его возражений значительно сглажена. В. А. Оппель начал свое выступление следующими примечательными словами: «Я редко чувствовал себя более счастливым, чем сегодня. Светлый луч хирургических знаний, наконец, прорезал ту непроглядную тьму, в которой мы находились до сих пор; этот луч знаний несет спасение многим раненым. Нас убаюкивали до сих пор сообщениями о том, что проникающие огнестрельные повреждения полости живота при выжидательном к ним отношении дают до 30,0% выздоровлений. Нам говорили: „Не смейте делать операций при проникающих ранениях полости живота"». В. А. Оппель высказывается за оперативное вмешательство, но считает, что для улучшения результатов необходим ряд организационных предпосылок, обеспечивающих производство операции в максимально ранние сроки.
В. Б. Гюббенет в своем резюме указал, что большинство выступавших склоняется к активному вмешательству; это нужно приветствовать, так как принципиальный консерватизм при тяжелых ранениях органов брюшной полости ведет к тому, что хирурги, сложа руки, присутствуют при неизбежной гибели раненого. «Что процент летальности от ранений живота может понизиться только путем активного вмешательства, мне кажется, не подлежит сомнению; такое вмешательство должно производиться не позже 8—10 часов после ранения и, конечно, при соответственной обстановке и опытном хирурге». Высокий процент летальности объясняется тяжестью ранений. Соединение всех ранений различных органов брюшной полости в одну группу неправильно; нужно выделять в отдельные группы ранения тонких, толстых кишок, печени, селезенки и других органов брюшной полости, и для каждого вида ранений, в зависимости от симптомов, выработать свои показания к хирургическому вмешательству.
После этого съезда оперативное лечение раненных в брюшную полость получило почти всеобщее признание, и хирурги старались создать обстановку, допускающую оперативное лечение таких раненых. Если операция обещает успех (при условии производства ее не позже 8—10 часов после ранения), то следует либо как можно скорее доставлять раненого туда, где может быть произведена операция, либо насколько возможно приблизить хирургическую помощь к передовой линии. Окончание войны на русском фронте в 1917 г. исключало какие-либо возможности проведения в жизнь намеченных организационных мероприятий.
Таким образом, первая мировая война является крупной вехой в эволюции учения об огнестрельных ранениях брюшной полости.
Гражданская война 1918—1920 гг. внесла мало нового в методику лечения огнестрельных ран живота. Исключительная маневренность войны, крайняя неустойчивость линии фронта, недостаточная налаженность военно-санитарной и, в частности, хирургической организации повели к тому, что мы вернулись к положению, существовавшему у нас в начале первой мировой войны. Литературный материал, посвященный ранениям живота в гражданскую войну, весьма скуден, и потому в послевоенный период все выводы о принципах организации и лечения проникающих ранений живота строились на опыте первой мировой войны.
Этот опыт был зафиксирован в учебниках военно-полевой хирургии, появившихся в период между первой и второй мировой войной. В вышедшем в 1932 г. «Кратком учебнике военно-полевой хирургии» (под редакцией С. С. Гирголава, Г. И. Туриера и С. П. Федорова) глава о ранениях живота написана С. П. Федоровым. Он отвергает взгляд о возможности самопроизвольного излечения и уделяет много внимания оперативному лечению. Однако, не обладая значительным личным военным опытом, он преимущественно ссылается на других авторов. В том же 1932 г. вышла «Военно-полевая хирургия врача войскового района» под редакцией М. М. Дитерихса, в которой оперативное лечение раненных в живот признается нормальным методом и указывается, что этот принцип, давно признанный в мирное время, должен быть сохранен и в военный период; необходима лишь соответствующая организация. Автор главы о ранениях живота П. П. Федотьев говорит, что надежда на спасительную роль выпавшей в рану слизистой оболочки кишки, не допускающей выхода кишечного содержимого в брюшную полость, не оправдалась. Имеются, конечно, и противопоказания к операции, например: если после ранения прошло 24 часа, то операция не дает преимуществ по сравнению с консервативным печением.
Первой по времени монографией, посвященной вопросу о ранениях живота, является книга «Повреждения и ранения брюшной полости» под редакцией Я. О. Гальперна, изданная в 1935 г, В небольшой литературе, написанной по этому вопросу в мирное время, указанная монография занимает видное место, являясь руководящей для поколения хирургов, не имевших опыта первой мировой войны.
В небольшой книге А. П. Крымова «Избранные лекции по военно-полевой хирургии», вышедшей в 1935 г., имеется глава об огнестрельных ранениях живота. Мы снова читаем в ней, что небольшие отверстия на протяжении желудочно-кишечного тракта могут почти герметически закрываться, чему помогает нередко выпадающая в отверстие слизистая. Несмотря на возражения рецензентов, А. П. Крымов не только перенес это утверждение во второе издание книги, но для его подкрепления сослался на Данные своих опытов, согласно которым пуля, проникшая через желудок и кишку, может образовать такие малые отверстия, что их даже трудно найти. А. П. Крымов не возражает, конечно, против операции, но, подчеркивая лечебное действие выпавшей слизистой, значительно ослабляет аргументацию в пользу оперативного вмешательства. В. И. Парме-нов в статье об исходах оперативного лечения огнестрельных и тупых повреждений кишечника, появившейся в 1938 г., указывает, ссылаясь на А. П. Крымова, что при небольших повреждениях, особенно тонкого кишечника, имеются все условия для образования пробки из слизистой, препятствующей поступлению кишечного содержимого в брюшную полость.