Повреждения полых органов, обнаруженные во время операции
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаОгнестрельные повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются значительно реже, чем ранения других полых органов брюшной полости. Ранения желудка составляют 6,6% всех ранений полых органов брюшной полости. Изменения частоты ранений желудка в различные боевые операции сравнительно невелики и не превышают 1,0—2,0%. Они находятся в зависимости от характера огневых средств против-лика, сроков выноса раненных в живот с поля боя и доставки их на ДМП. Чем раньше после ранения были оперированы раненные в живот, тем чаще у них констатировались повреждения желудка. В значительном числе случаев ранения желудка сочетались с ранениями других органов брюшной полости. Изолированные ранения желудка составляют 39,1% всех ранений желудка или 2,0% общего числа ранений полых органов.
В подавляющем большинстве случаев ранения желудка были нанесены осколками мин и снарядов. Пулевые ранения желудка наблюдались только в 24,3% случаев всех его ранений. Пулевые ранения, как правило, были сквозными. Сквозные ранения желудка крупными осколками мин ш снарядов или ранения более мелкими осколками, по характеру своему приближающиеся к касательным, приводили к образованию больших ран по rvmy разрыва органа, нередко занимавших от одной трети до половины расстояния от малой до большой кривизны желудка. В некоторых случаях изолированные осколочные ранения желудка были слепыми (по отношению к этому органу).
Раны желудка имели величину от размеров чечевичного зерна до обширных рваных ран. Слизистая оболочка желудка обычно выпадает из раны и обильно кровоточит. Уже в первые часы после ранения можно наблюдать обширные фибринозные наложения на серозной оболочке и воспалительную отечность всей стенки органа. Раны желудка чаще всего располагались в области тела и дна желудка, реже в области привратника и еще реже в кардиальной части. Преобладало расположение ран вблизи большой кривизны желудка. Раны малой кривизны желудка наблюдались относительно редко.
Значительная толщина стенок шелудка по сравнению с другими палыми органами брюшной полости определяет возможность таких повреждений, при которых рана не проникает в его полость. Наблюдались также случаи изолированных ранений желудочных артерий. При этих ранениях в окружности раны на значительном протяжении располагаются обширные субсерозные гематомы; кроме того, гематомы возникают в области желудоч-но-ободочной связки.
Ранения двенадцатиперстной кишки встречаются еще реже, чем ранения желудка. В. Л. Седлецкий, проработавший всю Великую Отечественную войну в войсковом районе, наблюдал ранение двенадцатиперстной кишки у 13 раненых. И. С. Белозер видел эти ранения 3 раза в 404 случаях операций при проникающих ранениях живота. Г. Ф. Николаев наблюдал ранение этого органа в 3 случаях из 800 лапаротомий в войсковом районе. По материалам Великой Отечественной войны, огнестрельные повреждения двенадцатиперстной кишки составляют 0,4% всех случаев повреждений полых органов брюшной полости. В силу своего положения и небольших размеров двенадцатиперстная кишка занимает последнее место по частоте повреждений среди полых органов брюшной полости.
Изолированные ранения двенадцатиперстной кишки наблюдаются крайне редко. Обычно ранение ее происходит в комбинации с повреждениями соседних органов брюшной полости. Г. А. с Рыбакова, изучившая истории болезни раненых с повреждениями двенадцатиперстной кишки, отмечает, что изолированные ранения наблюдались только у 1j10 части раненых. Характер повреждений был разнообразным: наблюдались касательные, сквозные и слепые ранения. Во всех случаях ранения были нанесены осколками мин и снарядов. Чаще ранения были сквозными или касательными. Раны были величиной от спичечной головки до полного поперечного разрыва кишки. Чаще всего раны двенадцатиперстной кишки располагались в верхней горизонтальной части ее, тотчас за привратником, и значительно реже в нисходящей части кишки. Ранения двенадцатиперстной кишки сочетались по преимуществу с ранениями толстого кишечника (в 47,5% случаев).
Ранения тонкого кишечника — наиболее часто встречающийся вид повреждений при проникающих ранениях брюшной полости. Значительная протяженность этого отдела кишечника обусловливает большую частоту изолированных ранений. Изолированные ранения тонких кишок составляют 45,1 % всех ранений тонкого кишечника и 23,6% всех ранений полых органов. Г. Ф. Николаев отметил, что частота изолированных ранений кишечника не одинакова в периоды различных боевых операций. Во время наступательных боев эти ранения составляли 23,7—33,5% всех ранений живота, в период маневренной обороны— 17,0%. Такие колебания в частоте, изолированных ранений тонкого кишечника могут отчасти объясняться различием в положении бойца во время того или иного вида боя, характером огневого воздействия противника, выносом раненых с поля боя, сроками оперирования и т. д.
Для огнестрельных ранений тонких кишок характерно наличие множественных дырчатых повреждений, в большинстве своем сквозных (так называемых парных ранений). Количество отверстий в кишке зависит от направления ранящего снаряда; их может быть от 1 до 20.
В Великую Отечественную войну превалировали множественные повреждения кишечника. Если учесть, что в 53,8% всех ранений тонкого кишечника число ран было больше двух, а число случаев частичных и полных разрывов кишки достигает 13,7% среди всех повреждений тонкого кишечника, то становится понятным, с какими тяжелыми повреждениями приходилось сталкиваться хирургам.
Величина раневых отверстий в тонкой кишке может быть самой разнообразной; раны или соответствуют по величине размерам осколка или пули, или больше их. Угол падения ранящего снаряда, фиксация петли кишки и степень наполнения ее кишечным содержимым отражаются на величине раневых отверстий. Нередко на петле тонкой кишки расположен ряд отверстий с ушибленными и надорванными краями, с выпавшей слизистой. Отверстия могут быть различной формы: звездчатые, гладкие, круглые, щелевидные, неправильной формы. Раневые отверстия размером до 1 см наблюдаются в 39,8% случаев ранений тонкого кишечника, от 2 до 6 см — в 18,2% случаев; свыше 6 см и полные разрывы отмечаются в 42,0% случаев. Таким образом, раны размером не больше 1 см наблюдались только в одной трети случаев ранений тонкого кишечника; в остальных случаях ранений диаметр ран был более значительным. Число случаев с большим разрушением петель тонкого кишечника превышает число ранений, при которых рапы имели небольшие размеры.
Живая сила осколков современных снарядов и мин не отличается существенно от живой силы пули; при повреждении тонкого кишечника особенностей, свойственных пулевым или осколочным ранениям, естественно, не наблюдается.
Выпадение слизистой через рану при ранениях тонкого кишечника происходит почти всегда. При разрывах петли кишки выпавшая слизистая имеет вид манжетки. Она отечна, имеет инъипироианные сосуды и множественные кровоизлияния. Края выпавшей слизистой соприкасаются между собой, создавая кажущееся впечатление полного закрытия раны кишки, но если приподнять петлю кишки, из раневого отверстия начинает выделяться кишечное содержимое.
Раневые отверстия на тонком кишечнике чаще всего располагаются на стороне, противоположной прикреплению брыжейки. При ранениях брыжеечного края кишки нередко образуются субсерозные гематомы брыжейки, иногда достигающие значительной величины. Ранения брыжейки наблюдались в 18,2% всех случаев ранений тонких кишок. Они имеют характер сквозных ран, разрывов и отрывов брыжейки в месте прикрепения к кишке или отрывов у корня. Изолированные ранения брыжейки отмечены всего лишь в 6,3% случаев всех ранений тонкого кишечника. В некоторых случаях находящиеся в отдалении от места ранения кишки внутристеночные кровоизлияния имеют вид синеватых или синюгш-го-багровых пятен, расположенных на стороне, противоположной брыжейке. Эти гематомы имеют нерезкие границы. Практическое значение этих гематом, как показал опыт войны, велико, так как при расположении их в подслязистом слое они часто сопровождаются надрывами и деструктивными изменениями (вплоть до отрывов) слизистой, которые в последующем могут привести к перфорации кишки.
При операциях, производимых в первые часы после ранения, размеры кровоизлияний, обнаруживаемых под серозной оболочкой тонкой кишки, не всегда соответствуют аналогичным изменениям на слизистой. Наличие
аких изменений требует соответствующих оперативных мероприятий. Ранения толстых кишок составляют 41,5% всех ранений полых органов. Изолированные ранения наблюдаются в 44,5% всех ранений толстых кишок.
Среди изолированных раненщ"1 толстого кишечника чаще всего встречались ранения поперечноободочной кишки, слепой, нисходящей и восходящей и сигмовидной; значительно реже наблюдались ранения прямой кишки (в брюшинном отделе), печеночного и селезеночного углов. При со-чстанных ранениях чаще наблюдались ранения сигмовидной кишки, поперечноободочной и слепой. Ранения прямой кишки встречались более чем в два раза чаще в сочетании с ранениями других органов.
По мнению многих хирургов, повреждения различных отделов толстого кишечника в Великую Отечественную войну встречались не одинаково часто. По данным И. И. Метелицы, чаще всего наблюдаются ранения поперечноободочной кишки (в 33,3% всех случаев ранений толстого кишечника), затем нисходящей (20,0%), слепой (17,9%), сигмовидной и внутрибрюшинной части прямой кишки (17,3%);последнее место по частоте занимают ранения восходящей части толстой кишки (11,5%). Поданным Г. Ф. Николаева, основанным на анализе случаев операций при проникающих ранениях живота на ДМП, первое место по частоте занимают ранения поперечноободочной кишки, второе — ранения сигмовидной и нисходящей части толстой кишки, третье — ранения слепой и восходящей части толстой кишки и четвертое — ранения прямой кишки. По данным В. А. Долинина, при изолированных ранениях толстого кишечника повреждения распределяются более или менее равномерно на всем его протяжении.
Если разделить весь толстый кишечник на правую и левую половину, отнеся к правой слепую, восходящую и печеночный угол ободочной кишки, а к левой — селезеночный угол поперечной кишки, нисходящую, сигмовидную и внутрибрюшинную часть прямой кишки, то на ранения по-
перечноободочной кишки приходится при сочетанных ранениях 21,8%, при изолированных — 19,8% всех случаев повреждения толстой кишки. Правая половина толстого кишечника повреждалась чаще при изолированных ранениях, левая половина—при ранениях, сочетанных с повреждениями других полых органов живота, что объясняется увеличением числа наблюдающихся сочетанных ранений сигмы и прямой кишки.
Таким образом, вопрос о частоте ранений того или иного отдела толстого кишечника следует рассматривать с учетом частоты изолированных и сочетанных ранений, а при ранениях сигмовидной и внутрибрюшинной части прямой кишки следует иметь в виду частое сочетание этих ранений с повреждениями других полых органов.
В отличие от повреждений тонкого кишечника множественные ранения для толстого кишечника являются нехарактерными. При повреждениях толстого кишечника в 69,5% всех случаев ранений число ран не превышало двух; значительно реже встречались множественные ранения. Раны до 2 см в диаметре были обнаружены только в 40,0% всех случаев ранений толстого кишечника; в 54,5% случаев диаметр ран был больше 2 см. Число поперечных разрывов составляло всего 5,5% общего числа ранений этого отдела кишечника. Количество ран и их размеры при пулевых и осколочных ранениях не имели существенных отличий.
По характеру повреждений ранения толстых кишок во многом отличаются от ранений тонких. Вследствие меньшей складчатости слизистой выпадение ее в рану не бывает столь выраженным, как это наблюдается при ранениях тонкого кишечника. В окружности раны на большем или меньшем протяжении часто наблюдаются множественные кровоизлияния, располагающиеся как под серозной, так и под слизистой оболочкой. Эти кровоизлияния находятся по преимуществу в подслизистом слое и часто сопровождаются деструктивными изменениями слизистой. Так же как и кровоизлияния в стенку тонкой кишки, они могут располагаться на значительном отдалении от раны.
Гематомы толстого кишечника чаще всего располагались на попе-речноободочной кишке и в области правой половины толстого кишечника, реже в области левой половины. Они наблюдались почти одинаково часто при пулевых и осколочных ранениях. В значительном числе случаев (82,0%) гематомы были расположены б окружности ран, реже —в-известном отдалении от них (18,0%). Следует иметь в виду, что изменения окраски серозной оболочки, обусловленные просвечиванием излившейся крови сквозь наружные слои кишечной стенки, отражают лишь незначительную часть повреждений подслизиетой и слизистой. О. Н. Сур-вилло своими исследованиями показал, что исходы гематом различны. Они могут рассасываться или явиться местом развития травматической язвы. Последняя или перфорируется, или заживает рубцом.
Таким образом, в некоторой части случаев в области гематомы может произойти вторичная перфорация стенки кишки. Если к этому добавить случаи поздних перфораций, наступающих в итоге циркуляторных некрозов стенки кишки в связи с тромбоваскулитами брыжеечных сосудов, то становится очевидным практическое значение кровоизлияний, обнаруживаемых во время операции. В.А. Долинин,изучавший истории болезни раненых с изолированными огнестрельными ранениями толстых кишок, указывает, что раненые, имевшие гематомы стенки кишки, в половине случаев умирали от перитонита на 6—8-е сутки после ранения. Он считает, что развитие перитонита было связано или с просмотром незначительных отверстий в кишке во время операции, или с вторичной перфорацией стенки кишки на месте ушиба.
Если сопоставить характер повреждений тонкого и толстого кишечника, можно пригти к выводу, что тяжесть повреждений при ранениях толстых кишок в общем меньше, чем при ранениях тонких кишок. Одиночные раны при ранениях толстых кишок встречаются в три раза чаще, а тяжелые повреждения в виде разрывов петли толстой кишки — в два раза реже, чем при ранениях тонкого кишечника. Особенности анатомического строения стенки толстой кишки (более топкая стенка, фиксация значительных отделов толстого кишечника, более широкий просвет, полужидкое содержимое в правой половине) обусловливают некоторые особенности повреждений этого отдела кишечника. Среди них существенное место принадлежит кровоизлияниям, ушибам и ранениям слизистой со склонностью их к последующей перфорации и развитию перитонитов.