Ушивание ран
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаЗначительно реже, чем ушивание ран, при ранениях тонкого кишечника предпринимались резекции. Положение, выдвинутоеМ. Н. Ахутиным еще в период боев у озера Хасап, о том, что эту операцию раненые переносят плохо и по возможности ее следует избегать, подтвержденное опытом на
ХалхшьГоле и в войне о белофиннами, несомненно правильно ориентировало хирургов в этом вопросе. Это положение нашло подтверждение и в Великую Отечественную войну. Число сделанных резекций тонких кишок среди других вмешательств непрерывно уменьшалось на протяжении войны.
Этим в известной мере объясняются большие различия в частоте применения резекций в индивидуальных статистиках хирургов, опубликовавших свои наблюдения в периодической печати во время Великой Отечественной войны.
По данным Г. Ф. Николаева, в различные боевые операции в ле-
ебных учреждениях войскового района резекция кишок производилась
в 27,2—34,1% случаев всех операций на тонком кишечнике. А. П. Але-
сковский считает, что эта операция составляет 29,0% всех вмешательств
на тонком кишечнике.
На протяжении Великой Отечественной войны операции резекции тонкого кишечника были произведены в 17,9% случаев изолированных ранений тонкого кишечника и в 16,9% случаев сочетанных ранений полых органов. Показаниями к производству резекции тонких кишок чаще всего являлись размозжения петли кишки, отрывы брыжейки, множественные раны кишки, близко расположенные одна от другой, Рис. ИЗ иллюстрирует, в какой мере предпринятая резекция соответствовала размерам и распространенности повреждений тонкого кишечника.
Резекция предпринималась преимущественно при полных перерывах тонкой кишки, а также при наличии ран в стенке кишки, достигающих значительных размеров. При сопоставлении частоты резекций с числом раневых отверстий видно, что резекция применялась главным образом при множественных ранениях и лишь в 6,0% случаев при наличии одного-двух отверстий в стенке кишки. Эти данные позволяют считать, что для резекций тонкого кишечника были достаточные основания в смысле распространенности повреждений последнего. Часть резекций производилась не только в связи со значительным разрушением петли кишки, но и но поводу тяжелых повреждений брыжейки. При ранениях тонкого кишечника в сочетании с повреждениями брыжейки резекция была сделана в 32,9% случаев. Хирурги применяли эту операцию ввиду сомнения в наличии достаточного питания отделенного от брыжейки отрезка кишки.
В Великую Отечественную войну отчетливо выявилась тенденция хирургов к ограничению показаний для резекций тонкого кишечника в случаях, когда нет оснований опасаться расстройств кровообращениявраненой петле кишки. Так, при полных или частичных разрывах петли кишки резекция была применена в 60,7% случаев, а в 37,7% случаев разрыв был уншт;_в 1,6% случаев раненая петля была выведена из брюшной полости.
Протяженность резецированного участка тонкой кишки в большинстве случаев (77,9%) не превышала 50 см и лишь у 22,1% оперированных она была больше 50 см. Резекция петель кишок длиной больше 1 м сопровождается очень большой летальностью. Во избежание обширных резекций (если позволяет характер повреждения кишки) многие хирурги сочетали ушивание ран и резекцию. До 3,7% всех резекций тонкого кишечника сочеталось с ушиванием ран. Этот метод применялся в тех случаях, когда рана располагалась на известном расстоянии от разрушенного участка кишки, подлежащего резекции. Непосредственные исходы при этих операциях были значительно лучше, чем при обширных резекциях тонких кишок. Производство двойных резекций на протяжении тонкого кишечника распространения не получило, хотя встречаются случаи сочетанных ранений кишечника, когда эту операцию следует предпочесть обширной резекции почти всего тонкого кишечника. Подавляющее большинство резекций тонких кишок произведено с соединением отрезков кишки конец в конец. Лишь в 5,6% случаев резекции произведены по типу соединения концов кишки бок в бок. Этому в значительной степени способствовало то обстоятельство, что при огнестрельных ранениях тонкого кишечника резкого несоответствия диаметров сшиваемых отрезков кишки, как правило, не наблюдается. Все хирурги, за небольшим исключением, применяли во время операции кишечные зажимы.
Из других оперативных вмешательств, производившихся при огнестрельных ранениях тонких кишок, следует указать на выведение поврежденного участка кишки с фиксацией ее швами к париетальной брюшине или с введением в брюшную полость ограничивающих марлевых тампонов. Эти операции производились редко. Так, при изолированных ранениях тонких кишок операции выведения составляли лишь 0,4% всех операций, произведенных на тонком кншечнпке. При изучении историй болезни раненых, которым были произведены эти операции, бросается в глаза, что показанием к ним являлась не столько обширность повреждений кишечника, сколько тяжесть общего состояния раненого и поздние сроки вмешательства. Подобный подход основывался на убеждении, что операция выведения петли при ранениях тонкого кишечника — операция вынужденная. Если раненый переносит это вмешательство и не умирает, то образующиеся множественные свищи тонкого кишечника нередко в короткий срок могут привести к резкому истощению его и смерти. Тяжесть этих осложнений была хорошо известна хирургам войскового района и до известной степени ограничивала производство подобных вмешательств. В течение Великой Отечественной войны наметилось стремление предотвратить образование каловых свищей при подобных операциях путем ушивания ран на выведенной петле кишки или посредством наложения внутрибрю-шинного анастомоза между коленами выведенной петли, обеспечивающего продвижение основной части кишечного содержимого по обычному пути. Однако предотвратить образование свищей путем ушивания ран на выведенной петле обычно не удается: швы прорезаются и свищи образуются вновь.
Более целесообразно наложение внутрибрюшинного энтероанасто-моза на петлю выведенной кишки. А. С. Чечулин, предложивший эту операцию при огнестрельных ранениях кишечника и применивший ее в нескольких случаях обширных повреждений тонкого кишечника, указывает, что она значительно менее травматична, чем резекция. Резкого истощения, столь обычного при свищах тонких кишок, при ней не наблюлось. Выделения из каловых свищей при хорошо функционирующем астомозе были необильными. Свищи в дальнейшем легко удавалось зарыть путем внебрюшинных вмешательств. В. Л. Седлецкий также с успехом "именял эту операцию в случаях, когда резекцию кишки ввиду тяжести бщего состояния раненого нельзя было произвести. Общее число таких ераций, произведенных за время Великой Отечественной войны, евелико, но меньшая травматичность их по сравнению с резекцией позво-яет считать, что в тех случаях, когда ввиду общего тяжелого состояния раненого противопоказано применение резекции и приходится ограничиваться выведением из брюшной полости поврежденной петли кишки, целесообразно накладывать внутрибрюшинный энтероанастомоз. Некоторое удлинение срока вмешательства не так опасно, как истощение раненого, развивающееся в дальнейшем, если не производить это добавочное мероприятие.
Резюмируя все вышеизложенное, можно отметить, что стремление хирургов применять наиболее щадящие операции у тяжело раненых с повреждениями полых органов получило отчетливое выражение в преимущественном применении ушивания ран.
Большая тяжесть ранений, при которых производились резекции, а также большая травматичность самой операции обусловили различие в исходах при резекциях тонких кишок и при ушивании ран последних. Если условно принять летальность при ушивании^ран за 100, то при резекциях кишечника она увеличивается до 122. Тяжесть самого вмешательства определяется в основном возникновением явлений послеоперационного шока у уже ослабленных раненых,что,несомненно, оправдывает предложение многих хирургов обязательно вводить раствор новокаина в брыжейку удаляемой петли кишки или в корень брыжейки. Однако эти мероприятия, так же как и производство лапаротомии под местной анестезией, недостаточны для предупреждения шока. Опыт войны показывает, что для профилактики шока, кроме перечисленных мероприятий, большое значение имеют капельные переливания крови и кровозамещающих жидкостей в течение операции и ближайших часов после нее.