Операции пря ранениях толстых кишок
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаВ начале Великой Отечественной войны при ранениях толстых кишок хирурги применяли те же оперативные вмешательства, что и при ранениях тонкого кишечника. Чаще всего производилось ушивание ран, при значительных разрушениях — резекция и лишь при внебрюшинных ранениях прямой кишки накладывался противоестественный задний проход.
С накоплением известного опыта в лечении ранений живота изменился и характер оперативных приемов. Обычный двухэтажный шов, накладываемый на рану толстой кишки, часто оказывался несостоятельным. Это объяснялось набуханием кишечной стенки под влиянием воспалительного процесса с прорезыванием серо-серозиых швов, вслед за чем происходило выпячивание некротизированной слизистой. При огнестрельных ранениях в стенке толстой кишки достаточно часто наблюдаются участки ушибов и мелкие кровоизлияния, располагающиеся на значительном расстоянии от раны. В дальнейшем на месте ушибов и кровоизлияний могут возникнуть перфорации, ведущие к развитию смертельного перитонита. Протяженность повреждений кишечной стенки при ранениях толстого кишечника не всегда определяется только границами самой раны, а нередко распространяется на значительное расстояние от ее краев. Все эти обстоятельства послужили основанием для изменения и усовершенствования существующих оперативных приемов при лечении ранений толстого кишечника. -Значительная часть хирургов войскового района перешла к наложению трехэтажных швов на рану толстой кишки. Первый ряд накладывался на слизистую, второй и третий — на серозную оболочку. Для большего гер-метизма ушитой раны дополнительно применялась пластика свободным •сальником, который в виде пластинки покрывал линию швов; с этой же целью пользовались фиксацией к линии швов appendicis epiploiGi. Появились предложения вшивать ушитую рану кишки в разрез брюшины или в карман пристеночной брюшины (В. М. Воскресенский). Все эти усовершенствования несомненно способствовали улучшению исходов лечения и быстро получили широкое распространение.
При ушивании ран толстой кишки чаще всего применялся двухэтажный иго в (в 72,6% случаев), ко и трехэтажный шов встречался достаточно часто (23,2%). Реже производилась дополнительная пластика свободным сальником (4,2%).
Ушивание ран производилось по преимуществу при малых и средних размерах. При значительных но величине ранах толстой кишки, при частичных или полных разрывах кишечной петли, при ранениях, сопровождающихся нарушением сосудов брыжейки, производилась или резекция, или выведение поврежденного участка кишки с целью образования калового свища.
В отличие от аналогичных вмешательств при ранениях тонкого кишечника операция выведения при ранениях толстых кишок получила общее признание. По мнению многих хирургов, эта операция с успехом может заменить резекцию. Ее преимущество состоит в том, что, во-первых, операция выведения значительно менее травматична, чем резекция, во-вторых, при ней осуществляется надежная изоляция от брюшной полости не только самой раны кишки, но и стенки кишки в окружности раны вместе с мелкими очагами ушибов, опасными в отношении последующей перфорации, в-третьих, образование кишечного свища благоприятно отражается на послеоперационном течении. При этом после операции не наблюдается яжелых парезов кишечника. Образующийся в результате выведения раненой петли каловый свищ в незначительной степени отражается на общем -состоянии раненого. Даже при свищах слепой кишки не происходит выраженного истощения раненых в противовес тому, что наблюдается при свищах тонкой кишки.
При ранениях отделов толстого кишечника, имеющих брыжейку, выведение пораженного участка обычно затруднений не представляет. Это вмешательство становится более сложным при повреждении фиксированных участков толстого кишечника (селезеночного и печеночного углов, слепой кишки, восходящей и нисходящей части). В подобных случаях необходимо надсечь переходную складку париетальной брюшины, после чего удается путем отслаивания выделить заднюю стенку кишки из околокишечной клетчатки на таком протяжении, чтобы обеспечить фиксацию поврежденного участка кишки в ране без всякого натяжения. Фиксацию выведенного участка кишки удобнее производить в специально сделанном разрезе брюшной стенки путем подшивания брюшины к серозной оболочке кишки. В редких случаях полных перерывов сигмовидной или поперечной кишки с разрушением брыжейки производилось иссечение краев раны брыжейки, перевязка сосудов в такой же последовательности, как это делается при резекции, но вместо соединения отрезков кишки они выводились в рану по типу противоестественного заднего прохода или дистальныи отрезок кишки ушивался наглухо и погружался в брюшную полость. Во избежание развития каловых флегмон брюшной стенки в окружность выведенной кишки вводились ограничивающие тампоны. С. Ф. Виткип для профилактики флегмоны предварительно подшивал брюшину к коже, благодаря чему предбрюшинная и подкожная клетчатка изолировались. Только после этого он производил подшивание стенки кишки к брюшине.
Для полной характеристики оперативных вмешательств на толстой кишке необходимо проследить эволюцию некоторых оперативных приемов, применявшихся при ранениях толстого кишечника на протяжении Великой Отечественной войны.
Частота применения резекций при огнестрельных ранениях толстой кишки на протяжении войны неуклонно уменьшалась. Параллельно с этим увеличивалась частота операций выведения. Значительное число последних было проделано во второй год войны; в третий год операции выведения производились реже, в основном за счет повышения удельного веса операций ушивания ран и в меньшей степени за счет некоторого увеличения числа резекций по сравнению со вторым годом войны. В конечном периоде войны резекции не производились совсем; они были заменены операциями выведения толстой кишки по типу свища.
Показания к применению тех или иных оперативных вмешательств до известной степени определялись величиной и количеством ран на толстом кишечнике.
Основным видом оперативного вмешательства было ушивание рал. Чем больше ран было на толстой кишке, тем чаще делались резекции и операции выведения раненой петли кишки с целью образования калового свища. В подавляющем большинстве случаев эти операции производились при множественных ранениях толстого кишечника.
При анализе произведенных вмешательств в зависимости от размеров ран толстой кишки обращает на себя внимание то обстоятельство, что колебания в частоте применения резекций и операций выведения здесь выражены отчетливее, хотя основным оперативным приемом остается ушивание ран. Операции выведения предпринимались при ранах кишки, размеры которых превышали 2 см, главным образом при частичных или полных разрывах кишечной петли. Число сделанных резекций при этих повреждениях в три раза меньше, чем операций выведения. Таким образом, несомненно, что характер производимых вмешательств па толстом кишечнике зависит от особенностей повреждений, определяющихся количеством раненых отверстий и их размерами.
Существовавшее в хирургии положение, основанное еще на опытах прошлых войн, что чем дистальнее располо?кено раневое отверстие на толстом кишечнике, тем тяжелее прогноз, естественно, не могло не отразиться на выборе тех или иных оперативных приемов. Если разделить весь толстый кишечник на правую и левую половину, отнеся к первой елепз^ю кишку,. восходящую и печеночный угол, а ко второй — селезеночный угон, нисходящую, сигмовидную кишку и внутрибрюшинную часть прямой кишки, выделив отдельно поперечноободочную кишку, то характер применяющихся вмешательств может быть представлен в следующем виде. Основным методом было ушивание ран кишки, составлявшее 93,7—96,5% всех произведенных вмешательств на толстом кишечнике. Операции выведения и резекции производились неодинаково часто при повреждениях правой и левой половины кишечника.
Приведенные данные свидетельствуют, что резекции почти не применялись при ранениях правой половины толстого кишечника. Чаще они производились при ранениях левой половины; наибольшее число резекций было сделано при повреждениях понеречноободочной кишки. Резекции при ранениях левой половины толстого кишечника производились главным образом по поводу повреждений сигмовидной кишки (в 80,0% случаев). Такое распределение частоты резекций объясняется тем, что резекции толстых кишок производились на отделах кишечника, имеющих свободпую брыжейку: на поперечноободочной и сигмовидной кишке. При наличии брыжейки значительно упрощается техника операции. Единичные случаи резекций восходящей и нисходящей кишки были сделаны по типу гемикол-уктомий с анастомозом подвздошной кишки в поперечную при резекции правой половины и с сигмотрансверзостомией при резекциях нисходящей кишки.
Такие расширенные операции очень тяжелы для раненых, поэтому они и не получили почти никакого распространения в Великую Отечественную войну.
Выведение поврежденного участка толстой кишки с целью образования калового свища одинаково часто применялось при ранениях правой и левой половин толстого кишечника. Редко применялось это вмешательство на поперечноободочной .кишке. При ранениях ее, как уже указывалось выше, хирурги чаще применяли резекцию. Выведение раненого участка кишки производилось чаще всего при ранениях слепой кишки (в 30,0% случаев) и сигмовидной (28,2%), реже при повреждениях нисходящей (16,8%), восходящей (13,0%), печеночного и селезеночного углов толстой кишки (12,0%),
Какой-либо существенной разницы в частоте применяемых вмешательств при изолированных или сочетанных ранениях отметить нельзя. Несмотря на значительное число повреждений других полых органов при сочетанных ранениях, оперативные вмешательства на толстом кишечнике были в основном такими же, как и при изолированных ранениях; несколько чаще применялись лишь выведения кишки.
Особого рассмотрения заслуяшвает вопрос о характере применявшихся оперативных вмешательств при ранениях внутрибрюшииного отдела прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной. Этот отрезок толстой кишки невозможно вывести в рану для наложения свища или резецировать. По Н. Н. Петрову, эти раны следует зашивать в поперечном направлении во избежание сужения просвета кишки; при неуверенности в надежном закрытии раны надо наложить противоестественный задний проход. При низком расположении раны наложение швов представляет значительные технические затруднения. Г. М. Фраткин в этих случаях применял следующий прием: брюшину, покрывающую заднюю стенку мочевого пузыря, фиксировали частыми швами к брюшинному покрову colon pelvinum выше места ранения. В результате этого мероприятия отверстие на кишке оказывалось расположенным вне свободной брюшной полости.- Операция заканчивалась наложением противоестественного заднего прохода. Место ранения дренировали через разрез на промежности. Этим методом был оперирован ряд раненых. На вскрытии умерших было установлено, что при этом методе брюшная полость надежно изолирована от раненой colon pervinirm.
Во время Великой Отечественной войны основным видом вмешательства при внутрибрюшиниых ранениях прямой кишки были операции ушивания ран в поперечном направлении двух- и трехэтажными швами. Наложение противоестественного заднего прохода как дополнительное мероприятие было осуществлено у 20,0% этих оперированных раненых. Для наложения противоестественного заднего прохода использовалась чаще всего вершина петли сигмовидной кишки; она выводилась или в угол операционной раны (через косой разрез), или чаще в специально сделанный в левой подвздошной области разрез. В брыжейке делалось отверстие, через которое вводился марлевый тампон. Серозная оболочка кишки подшивалась к париетальной брюшине. Значительно реже вместо введения тампона хирурги сшивали, приводящий и отводящий отрезки выведенной петли. Применялась также методика Н. Н. Петрова, при которой брюшину фиксируют к коже разреза, а выведенную петлю подшивают к брюшине. Последний способ получил высокую оценку у хирургов, применявших его, так как при нем не происходит образования флегмон в окружности выведенной петли. Предбрюшинная и подкожная клетчатка надежно изолируются пришиванием брюшины к коже. Выведенную петлю кишки чаще всего вскрывали через одни-двое суток после операции, редко одномоментно.
Изучение опыта Великой Отечественной войны дает основание для заключения, что большинство ранений толстого кишечника было оперировано методом ушивания ран. Возросший опыт хирургов в деле лечения этих ранений послужил основанием для более частого применения операций выведения по сравнению с резекцией. Резекция применялась по преимуществу в случаях ранений поперечноободочной и сигмовидной кишок. В конечном периоде войны резекции толстого кишечника не производились совсем.