Подвесная энтеростомия
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаПри оперативном лечении огнестрельных ранений живота в Великую Отечественную войну получила применение подвесная энтеростомия. Мысль о наложении кишечного свища для борьбы с перитонитами принадлежит В. М. Зыкову (1900). В свое время В. А. Оппель поддерживал это предложение, хотя многие хирурги, как в России, так и на Западе, отрицательно относились к энтеростомии.
Эта операция обусловливалась тем, что динамическая непроходимость не менее опасна, чем перитонит; оба этих смертельных осложнения сопряжены и усиливают друг друга. Применение операции подвесной энтеростомии в Великую Отечественную войну было неравномерным. Одни хирурги применяли ее часто, другие — в исключительных случаях. По А. А. Бочарову, эта операция была произведена в 12,8% всех случаев ранений кишечника, С. Е. Ткачев на 500 случаев ранений живота применил эту операцию только у 36 раненых. До 1943 г. энтеростомия применялась в единичных случаях, но затем число операций энтеростомии увеличивалось из года в год; в 1945 г. она делалась в 4 раза чаще, чем в 1943 г.
При ранениях полых органов эта операция была применена в 3,0% всех случаев оперативных вмешательств. В отношении показаний к применению этой операции существовало три точки зрения. Часть хирургов считала, что операция должна применяться при лапаротомиях, производимых в первые часы после ранения, если обнаруживается повреждение полых органов и наличие их содержимого в брюшной полости. Другие считали операцию показанной не только при явлениях перитонита, но и при выраженном парезе кишечника, являющемся начальной фазой перитонита. Согласно третьей точке зрения, энтеростомия должна применяться только при разлитом перитоните. А. Я. Голушко и М. Шабанов расширяют показания к энтеростомии на случаи ранений живота, осложненные эвентрацией кишечника. Г. Ф. Николаев считал, что эта операция показана при резекциях тонких кишок, и накладывал стому на 30—40 см выше анастомоза с целью разгрузки последнего.
В одной трети случаев энтеростомия была произведена у раненых, оперированных позднее 12 часов после ранения, и в значительном числе случаев, когда на операции обнаруживались явления развивающегося перитонита. В подавляющем большинстве случаев раненые, которым применялась энтеростомия, имели ранения тонкого, толстого кишечника и желудка.
Большинство хирургов, работавших в Великую Отечественную войну в войсковом районе, пользовалось общепринятой техникой подвесной энтеростомии. Наблюдения показали, что при этой операции требуется самое педантичное отношение к выполнению всех ее приемов. В противном случае возникает опасность выпадения дренажной трубки раньше, чем наступит образование сращений париетальной брюшины с серозной оболочкой кишечной петли, со всеми вытекающими отсюда осложнениями. Имеет значение качество дренажной трубки: при малой эластичности резины можно обойтись без надевания резинового кольца на дренажную трубку. В этих случаях для обеспечения плотного прилегания петли кишки к париетальной брюшине дренажная трубка фиксируется отдельной ниткой, обвязывающей ее и фиксируемой к коже. Особого' внимания требует также тщательное вправление слизистой при наложении кисетного шва во избежание образования длительно не заживающих кишечных свищей после извлечения дренажа. Для устранения выпадения слизистой из кисетного шва, а также для более надежной фиксации дренажной трубки, введенной в просвет кишки, целесообразно внесение некоторых изменений в технику выполнения этой операции. Кетгутовую нить, посредством которой дренаж фиксируется к стенке кишки, выгоднее проводить не через все слои кишки, а только через серозно-мышечные, отступя на 0,5 см от края сделанного разреза. При такой фиксации дренажной трубки слизистая на всем протяжении вворачивается внутрь. Кисетный шов вокруг дренажа укрепляется двумя-тремя серо-серозными швами, накладываемыми в поперечном направлении к оси-кишки.
Чаще всего подвесная энтеростомия накладывалась на подвздошную кишку (в 68,9% случаев), реже — на тощую (27,6%) и еще реже-—на оба отдела тонкого кишечника (3,5%). Наложение двух стом не получило широкого распространения. Опыт Великой Отечественной войны доказал целесообразность применения этой вспомогательной операции, но значение энтеростомии в снижении смертности имеет не первостепенное, а второстепенное значение.