Одновременные ранения различных отделов желудочно-кишечного тракта
мая 21 2009 by admin in Проникающие ранения животаСочетаниые ранения различных отделов желудочно-кишечного тракта занимают значительное место среди ранений полых органов брюшной полости. По материалам Великой Отечественной войны, наиболее частыми сочетанными ранениями были ранения тонкого и толстого кишечника; 19,9% всех сочетанных раненвй приходится на одновременные ранения желудка, тонкого и толстого кишечника. Отмеченное обстоятельство объясняется топографическими отношениями тонкого и толстого кишечника в брюшной полости. Ранения желудка чаще всего сочетались с ранениями толстого кишечника (в 64,9% случаев), реже — с ранениями тонкого и толстого кишечника (18,9%) и еще реже— с ранениями тонкого кишечника (16,2%). Более частым повреждениям шелудка одновременно с толстой кишкой способствуют анатомические взаимоотношения. Ранения тонкого кишечника сочетаются с ранениями различных отделов толстого кишечника неодинаково часто. Чаще всего наблюдались одновременные ранения левой половины толстого и тонкого кишечника {в44,4% случаев); второе по частоте место занимали ранения правой половины толстого и тонкого кишечника (33,2%); реже всего ранения тонких кишок сочетались с ранениями поперечноободочной кишки (22,4%).
Первое место по частоте занимают операции ушивания ран тонких и толстых кишок, второе — сочетания ушивания ран кишок и брыжейки, третье — ушивания ран тонкого или толстого кишечника в сочетании с резекциями тонкого или выведением толстого кишечника и последнее — сочетание ушивания ран я выведения топкой кишки. Не лишено интереса наблюдение, что при сочетании ранений тонкого и толстого кишечника резекции толстого кишечника не применялись; эти операции были заменены операциями выведения как более щадящими. Следует подчеркнуть, что при сочетанных ранениях особого внимания требует профилактика операционного шока. Необходимы капельные переливания крови и крово-замещающих жидкостей как во время операции, так и в течение первых часов по ее окончании.
Вопрос о методике закрытия операционной раны при огнестрельных ранениях живота на протяжении Великой Отечественной войны неоднократно служил предметом обсуждения на армейских и фронтовых конференциях хирургов и в печати. Господствующим являлся взгляд, отстаивающий необходимость ограничения применения тампонов и дренажей при лапарото-миях определенными показаниями. При ранениях полых органов вопрос о зашивании ран брюшной стенки представляет особый интерес. В большинстве случаев при операциях обнаруживается большое загрязнение брюшной полости содержимым желудка и кишок, вытекающим через раневые отверстия. Чрезвычайно трудно предохранить от загрязнения при этих вмешательствах и операционную рану. При лапаротомиях в значительном числе случаев констатируются явления разлитого гнойно-фибринозного перитонита. Вышеуказанные обстоятельства, естественно, являются поводом к более частому применению тампонады при этих операциях. По материалам Великой Отечественной войны, при ранениях полых органов живота брюшная полость у 74,3% всех оперированных была закрыта наглухо, а у 25,7% в брюшную полость были введены тампоны и дренажи. Чаще тампоны и дренажи вводились в угол операционной раны, резке для введения их использовалось раневое отверстие или производился специальный разрез.
Введение тампонов в брюшную полость применялось:
1) при диффузном или ограниченном гнойном перитоните,
2) при недостаточно надежно остановленном кровотечении,
3) при отсутствии уверенности в достаточно герметическом закрытии раневого отверстия полого органа,
4) при больших степенях загрязнения каловыми массами брюшной полости,
5) при резком ухудшении состояния раненого во время операции с целью быстрейшего окончания операции.
Чем позднее после ранения производилась операция, тем чаще была показала тампонада брюшной полости. У раненых, оперированных позднее 24 часов с момента ранения, тампонада брюшной полости применялась в два раза чаще (в 21,7% случаев), чем у раненых, оперированных в первые 12 часов после ранения (10,7%). Введение тампонов и дренажей в брюшную полость хирурги производили чаще при сочетанных ранениях полых органов и изолированных ранениях толстого кишечника, чем при ранениях желудка и тонкого кишечника. Местное применение сульфаниламидов, как в порошкообразном виде, так и в виде взвесей и эмульсий, производилось в 64,2% всех лапаротомий.
Целесообразность зашивания кожи операционной раны при ранениях полых органов живота на первый взгляд должна быть взята под сомнение. Значительное число хирургов категорически высказывалось в печати и на конференциях против зашивания кожи при этих ранениях. На изученном материале при ранениях полых органов края кожи операционной раны были сближены швами у 65,3% оперированных раненых. В 34,7% случаев ранений, при которых брюшная полость была зашита наглухо, кожа не зашивалась. Такое частое применение кожных швов в инфицированной ране объяснялось стремлением хирургов избе?кать осложнений в виде нагноений и некрозов апоневрозов, влекущих за собой расхождение всей раны. Исследования Н. С. Тимофеева и А. А. Торопова показали, что существенной разницы в частоте осложнений при ушитой и незашитой коже не наблюдается. Несмотря на то, что в подавляющем числе случаев при зашивании кожи наблюдается нагноение раны, сроки заживления сокращаются по сравнению со сроками заживления в тех случаях, где кожа не зашивалась (Н. С. Тимофеев).
Изучение опыта войны дает право считать, что при ранениях полых органов показания к частичному зашиванию кожи операционной раны должны быть ограничены случаями операций, производимых в первые 12 часов после ранения. Наложение редких швов на кожу допустимо при ранениях желудка и верхних отделов тонкого кишечника; в остальных случаях, особенно при ранениях толстого кишечника, наложение швов противопоказано.