Ранения живота

Послеоперационное лечение. Сроки госпитализации

admin — Sun, 10 Jan 2010 13:59:19 +0000

Наблюдение за общим состоянием раненого необходимо проводить и в послеоперационном периоде. Задачей хирурга в этом периоде должна быть полная ликвидация шока, восстановление сердечно-сосудистого тонуса, борьба с обезвоживанием и начинающейся интоксикацией. Все это достигается системой ухода, лечения и питания. Теплая постель, грелка, внимательный уход в теплой послеоперационной палатке позволяют раненым отдохнуть после перенесенной травмы. Раненым назначают кислород, сердечные средства, морфин. Однако наиболее мощным средством для восстановления сил после операции являются капельные вливания жидкостей в виде подкожных или внутривенных вливаний кровозамещающих растворов, физиологического раствора, противошоковых жидкостей или раствора глюкозы. Внутривенно или подко?кно вводились растворы сульфаниламидов с расчетом на их бактериостатичеокое действие. Количество вводимой жидкости, по данным разных хирургов, должно быть не менее 3—4 л в сутки.
Днэта при торако-абдоминальных ранениях имеет не меньшее значение, чем при абдоминальных. Она должна быть высококалорийной, концентрированной и щадящей, причем питание должно быть дробным, чтобы не переполнять желудка, и многократным. При назначении диэты должны учитываться также функциональные расстройства пищеварительных органов, наступившие после травмы и операции. Развивающийся в брюшной полости воспалительный процесс требует уменьшения объема пищи при сохранении ее высокой калорийности, ограничения жидкости и увеличения жиров и сахара с тем, чтобы усилить функциональную деятельность поджелудочной железы. Подбор блюд при повреждении желудка должен быть примерно следующим: сухарный порошок, сахар, животное масло, яйцо всмятку, омлет, концентраты витамина С. При повреждении печени рекомендуется исключать из пищи экстрактивные вещества и ограничивать количество животных белков.
Профилактика осложнений со стороны грудных органов начинается с правильного положения раненого после операции. Из двух положений, применяемых после операции на брюшных органах, — фовлеровского и по С, П. Федорову — при торако-абдоминальных ранениях, конечно, более целесообразно лоследнее. Преимущество его заключается в том, что передняя брюшная стенка расслабляется, и дыхание совершается свободно. С. П. Федоров подробно описывал, как легко можно создать это положение на носилках в походных условиях. Под колени раненого подкладывается валик, укрепленный к краям носилок, а под спину — несколько подушек или скатанная шинель и подушка.
Вдыхание кислорода дробными порциями часто позволяет не только уменьшить аноксемию, но и увеличить вентиляцию легких. Улучшению кровообращения в легких способствует назначение камфоры в больших дозах (до 10,0—15,0 в сутки). Очень важно не допускать развития метеоризма и вздутия желудка, для чего своевременно вводится газоотводная трубка, делаются сифонные клизмы и осторожные промывания желудка. Профилактическое назначение сульфидина при неповрежденном желудке применяло большинство хирургов. При наличия повреждения желудка или кишечника в первые дни сульфидин назначается внутривенно. С третьего дня можно переходить на дачу сульфидина per os.
Пневмонии, составляющие большой процент осложнений, локализуются не только на стороне повреждения, но чаще на здоровой стороне. При раннем распознавании они протекают благоприятно и поддаются обычным средствам лечения (сульфидин, кислород, камфора, кодеин, а в последующем отхаркивающие). При скоплении экзсудата в плевральной полости (гемоплеврит) его следует удалять систематическими пункциями, начиная со второго-третьего дня, по 400—500 см3. Допустимо производить пункцию и через 12 часов после ранения. Пункции повторяются через день до тех пор, пока держится повышенная температура и происходят обострения процесса. При массивном отсасывании экссудата, ввиду того что эта процедура иногда приводит к снижению кровяного давления, лучше одновременно или сразу после пункции произвести переливание крови с глюкозой. Характерные для торако-абдоминальных ранений серозные или серозно-фибринозные плевриты плеврального синуса не требуют особого лечения, так как протекают благоприятно, приводя в дальнейшем к сращению серозных листков. При нагноении плеврального экссудата вместо пункции производится постоянное дренирование, которое осуществляется с помощью закрытого дренажа через межреберный разрез или после резекции ребра. Лишь при расположении раневого отверстия в самых нижних отделах плевральной полости можно производить дренирование через раневой канал.
Раннее производство операций более широкого вскрытия плевры с резекцией ребра, с эвакуацией фибринозных сгустков и последующей тампонадой по Микуличу не рекомендуется, так как это увеличивает летальность (С. И. Банайтис). Оперативные вмешательства типа операции А. В. Вишневского следует делать избирательно, в более поздние сроки, при злокачественных формах инфекции (анаэробной).
Эмпиемы в форме песочных часов, сообщающиеся с поддиафрагмаль-ным пространством, требуют ранних вмешательств, так как нагноение имеет тенденцию распространяться на брюшную полость. После резекции ребра необходимо произвести пальцевое обследование плевральной полости и удалить фибринозные сгустки, а также мягкие инородные тела (куски одежды), найти и вскрыть полости при камерной эмпиеме. Затем пальцем надо проникнуть через отверстие в диафрагме и рассечь ее под контролем пальца таким образом, чтобы образовалось широкое сообщение с плевральной полостью и не осталось слепых карманов. Это необходимо производить очень осторожно, чтобы не вскрыть свободную брюшную полость. Дренирование поддиафрагмального пространства ведется через полость плевры.
При нагноении раны зашитого пневмоторакса и вторичном открытии последнего, происходящем чаще всего на четвертый день, не следует делать бесполезных попыток к наложению новых швов, так как сущность процесса заключается в инфекции не только грудной раны, но и плевральной полости. Поэтому надо во избея^ание развития плеврального сепсиса, осложняющего пиотораксы, возможно раньше и полнее дренировать полость плевры. Последнее выполняется путем торакотомии и дренажа в наиболее выгодном месте, т. е. в нижних отделах заднего легочного поля. Активное отсасывание экссудата путем создания отрицательного давления, применявшееся с очень хорошим эффектом при лечении грудных ранений, при торако-абдоминальных ранениях также показано при хорошо зашитой ране диафрагмы. Что касается грудной раны, то она должна быть герметизирована хорошей повязкой, покрываемой с поверхности воздухонепроницаемой пастой, в состав которой входит канифоль и вазелиновое масло.
При холетораксах и уротораксах, протекающих обычно в сочетании с гемоплевритом, если желчь или моча не имеют выхода наружу, необходимо немедленно эвакуировать все содержимое плевральной полости, чтобы предотвратить развитие тяжелой интоксикации. Лишь в исключительных случаях, когда экссудат явно не инфицирован, можно ограничиться пункцией; но так как обычно полость плевры бывает инфицирована, то при холетораксах и уротораксах лучше всего не дожидаться возникновения тяжелых симптомов желчной или мочевой эмпиемы и обеспечить путем резекции ребра и введения закрытого дренажа сток из плевральной полости. В тех случаях, когда грудная рана нагноилась и желчь или моча нашла выход наружу через грудную или брюшную рану, тактика хирурга должна быть выжидательной, так как чаще всего свищи закрываются самопроизвольно. Если выходное отверстие свища оказывается слишком узким и происходит задержка в плевральной полости желчи или мочи, следует рассечь свищ, иногда путем резекции ребра, и широко его-дренировать. Желчные свищи через бронх и легкое требуют выжидательной тактики и в каждом случае особой методики лечения.
Если стеркоторакс возник после операции при зашитой ране грудной клетки и не распознан в первые часы, раненые часто умирают, несмотря на все мероприятия. Но как только стеркоторакс распознан, плевральную полость необходимо немедленно дренировать; осложнения при таких повреждениях протекают по типу очень тяжелого пиопневмоторакса, чаще всего заканчивающегося плевральным сепсисом. Практически приходится наблюдать и лечить лишь больных с каловыми или желудочными свищами, когда прободение зашитой или ушибленной толстой кишки или желудка происходит спустя 3—5 дней после операции и кишечное или желудочное содержимое находит выход по раневому каналу в грудную или брюшную рану. Наличие желудочного свища через легкое и бронхи обычно приводит к абсцессу и гангрене легкого. В большинстве случаев он не распознавался при жизни, и методов терапии его не предложено. При наличии точной диагностики нужно делать операцию, обнажая желудок и зашивая свищ со стороны желудка, а также зашивая рану диафрагмы.
Ущемление выпавших в грудную полость кишечных петель часто не распознается. Но описан ряд наблюдений, когда диагноз ущемления был поставлен до операции или во время нее; раненые были оперированы и выздоровели.
Абсцессы и гангрены легкого, встречающиеся в 0,9% торако-абдоми-нальных ранений, протекают иногда очень своеобразно и требуют совершенно особого индивидуального подхода к лечению.

Осложнения со стороны брюшной полости

admin — Sun, 03 Jan 2010 14:00:47 +0000

При остром злокачественном течении анаэробные перитониты начинаются через несколько часов после ранения и приводят к летальному исходу в течение первых или вторых суток. Желчные перитониты при правильном' диагнозе требуют быстрых мероприятий в виде лапаротомии, удаления желчи и создания хорошего оттока ее. Более легкие по течению обычные гнойные перитониты возникают, начиная с 3—4-го дня, и являются осложнениями, имеющими большое практическое значение.
При лечении перитонитов должны проводиться следующие мероприятия : 1) борьба с интоксикацией и обезвоживанием путем введения (предпочтительно капельным методом) больших количеств жидкостей (3—6 л);
2) борьба с инфекцией посредством применения лекарственных веществ;
3) удаление газов и токсичного кишечного содержимого путем энтеросто-мии. Из жидкостей, которые рекомендовалось вводить при перитонитах, следует предпочесть пенициллин, растворы сульфаниламидных препаратов, так как они не только препятствуют обезвоживанию, но и оказывают одновременно бактериостатическое действие. Некоторый эффект наблюдался при внутривенных введениях хлористого кальция, уротропина и алкоголя.
Метод энтеростомии получил довольно широкое распространение во время Великой Отечественной войны. Все авторы, применявшие этот метод, писали, что при этой операции устраняется паралитическое вздутие кишечника, удаляются токсические продукты и уменьшается летальность. В. Д. Крыжов, анализировавший опыт 72 энтеростомии, считает, что эта операция уменьшает также число эвентраций и расхождений операционной раны. Он подчеркивает необходимость тщательного выполнения всех деталей операции, так как после нее иногда на долгое время остаются свищи.
Абсцессы брюшной полости, в частности, поддиафрагмальные, являются осложнениями, требующими точной топической диагностики, без которой оперативное лечение их невозможно. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование, обнаруживающее высокое стояние купола диафрагмы и наличие жидкости с горизонтальным уровнем. Кроме того, характерны следующие клинические признаки: локализованная боль, иногда с иррадиацией, повышение температуры, свойственное гнойной инфекции, и изменения крови. Имеет значение для диагностики и направление раневого канала. Чаще встречаются правосторонние абсцессы.
Если, наряду с абсцессом, имеется инфильтрат по ходу раневого канала и абсцесс прорывается через раневой канал наружу, то возможно консервативное лечение, так как часть свищей закрывается самопроизвольно, хотя и через довольно продолжительные сроки. Если же тенденция к превращению абсцесса в свищ отсутствует, то лечение должно быть оперативным и возможно более ранним. При поверхностном расположении абсцесса можно ограничиться разрезом по ходу рубца или через свищ в целях создания хорошего стока гноя. При глубокой локализации абсцесс должен быть вскрыт типичным разрезом с последующим дренированием.
Из разных способов обнажения и вскрытия поддиафрагмальных абсцессов наиболее положительные результаты дали на основании опыта Великой Отечественной войны внеплевральные и внебрюшинные методы, имеющие те преимущества по сравнению с трансплевралъньши, что при них не вносится инфекция в полость плевры и операция заканчивается одномоментно. Многие хирурги получили прекрасные результаты, производя вскрытие поддиафрагмальных абсцессов по этому способу.
Внеплевральный и внебрюшинный способ обнажения поддиафраг-мального пространства был разработан еще в предвоенное время. Способ состоит в том, что путем резекции ребра обнажается переходная складка плевры (место перехода реберной плевры в диафрагмальную) и отодвигается вверх как от грудной стенки, так и от диафрагмы. После этого диафрагма рассекается до брюшины и производится отделение брюшины от диафрагмы до тех пор, пока хирург не нащупает пальцем гнойник. Последний вскрывается без повреждения плевры и брюшины. Показана техника зтого способа при боковой локализации поддиафрагмального абсцесса. Таким же способом можно оперировать абсцессы печени, встречающиеся в незначительном проценте случаев у раненых с торако-абдоминальными ранениями; так же оперируются абсцессы селезенки, инфильтраты и абсцессы, располагающиеся в за брюшинных отделах поддиафрагмального пространства, иногда в районе селезеночной и печеночной кривизны ободочной кишки.
Лечение возникающих при торако-абдоминальных ранениях спаек брюшной полости и спаечной непроходимости ничего специфического не представляет и ведется по правилам брюшной хирургии. То же нужно сказать в отношении кишечных свищей, открывающихся через брюшную стенку. Лечение нагноений брюшной раны, приводящих или к частичному ее расхождению, или к эвентрации, также не имеет особенностей по сравнению с обычными брюшными ранениями и потому в этом разделе не рассматривается.
В материалах Великой Отечественной войны имеются интересные данные о частоте и сроках возникновения послеоперационных осложнений и значении их для исходов торако-абдомиаальных ранений. Самыми частыми из ранних осложнений являются перитонит и пневмония или их комбинация; более редкими осложнениями нужно считать послеоперационный шок и сочетания его с перитонитом.
Из более поздних осложнений часто встречаются желчные свищи, реже — свищи толстого и тонкого кишечника и мочевые свищи.
Отмечена совершенно определенная зависимость частоты осложнений от сроков оперативных вмешательств. После операций, выполненных в течение первых 6 часов после ранения, осложнения наблюдались значительно реже, чем у раненых, оперированных в поздние сроки. Частота перитонитов после операций, произведенных в течение первых 6 часов, составляет 8,1%; в более поздние сроки этот процент увеличивается до 16,0.
Наибольшее число эвентраций возникает у раненых, оперированных в период от 12 до 24 часов после ранения. Из этих данных следует, что число осложнений и их тяжесть можно в значительной степени уменьшить путем раннего выноса раненых с поля боя, быстрой доставки их на ДМП, а также путем улучшения качества первичной обработки поврежденных органов.
Что касается сроков возникновения послеоперационных осложнений, то наибольшее количество их развивается в период от 3 до 9 суток после ранения, причем самым опасным в этом отношении периодом являются шестые-восьмые сутки. В это время возникает максимальное число эвентраций, перитонитов и пневмоний, около 25,0% желчных и мочевых свищей, около 30,0% поддиафрагмальных абсцессов и около 60,0% свищей кишечника. В связи с этим возникает вопрос о наиболее подходящих сроках эвакуации после торако-абдоминальных ранений. Из приведенных материалов следует, что наиболее ранним сроком эвакуации после торако-абдоминальных ранений является 10—11-й день после ранения. Если проследить по материалам Великой Отечественной войны исходы осложнений в зависимости от сроков послеоперационной госпитализации, то оказывается, что частота выздоровления раненых прогрессивно увеличивается с удлинением сроков послеоперационной госпитализации до 14 дней; позднее этого срока соотношение выздоровевших и умерших почти не изменяется.

Исходы торако-абдоминальных ранений

admin — Sat, 26 Dec 2009 14:02:08 +0000

До 1948 г. в литературе было опубликовано сравнительно небольшое число работ о торако-абдоминальных ранениях. Поэтому составить по литературным данным полную картину исходов лечения этого вида ранений представляется затруднительным. Трудность увеличивается еще и тем, что авторы часто не выделяли торако-абдоминальных ранений в особую группу. Данные зарубежных авторов представляют незначительный интерес, так как они относятся преимущественно к большим специализированным госпиталям, куда раненые не попадали непосредственно с поля боя. Чем дальше от передовой линии находится лечебное учреждение, тем меньшее число тяжело раненых может быть туда доставлено и тем меньшей будет летальность в этом лечебном учреждении.
Какое значение имело в деле лечения уяснение хирургами проблемы торако-абдоминальных ранений и накопление индивидуального опыта, можно видеть из того, как изменялась летальность при этих повреждениях во время войны.
Какое значение имеет способ анестезии, можно видеть из сравнения летальности среди раненых, оперированных под местной анестезией и под эфирным наркозом. При оперировании в одни и те же сроки летальность в двух примерно равных группах раненых оказалась почти одинаковой при различных способах обезболивания: соотношение летальности у оперированных под местной анестезией к оперированным под эфирным наркозом равно 0,93:1,0.
Понятно, что основное влияние на исходы оказывает тяжесть ранения. Это можно иллюстрировать относительными показателями летальных исходов в зависимости от ранения тех или иных органов. Если принять летальность при одновременном ранении печени, почки и двух полых органов за 100, то при изолированных повреждениях печени она составляет 70,3, при изолированных повреждениях селезенки.— 65,1 и при повреждениях селезенки, почки, кишечника и желудка — 85,5, К этому можно добавить влияние на исходы лечения условий боевой обстановки, метеорологических условий и способа транспортировки. О неблагоприятном влиянии некоторых видов транспорта и мерах борьбы с ним указано выше.
Известио также, какое огромное влияние на исходы оказывают осложнения, в первую очередь гнойные. Одной из причин этих осложнений является недостаточно высокое качество хирургической обработки поврежденных органов (не наложенный на диафрагму шов, оставленная без обработки рана печени и т. д.). Достаточно подчеркивалось и влияние на исходы лечения системы послеоперационного ухода, лечения и сроков госпитализации. Все эти чрезвычайно важные выводы по вопросу о методике лечебно-эвакуационной работы при торако-абдоминальных ранениях находят полное подтверждение в анализе летальности по данным вскрытий. Наиболее частой причиной смерти являлись шок и кровопотеря, констатированные на вскрытиях в 40,2%. Диференцировка и определение преобладающего значения шока или кровопотери в происхождении летального исхода представляли в ряде случаев затруднение не только для клинициста, но и для патологоанатома. Все же следует считать, что преобладающая роль обильной кровопотери как причины смерти была отмечена в 17,1% случаев, а преобладающая роль шока — в 7,2%. Второе место по частоте среди причин летальных исходов у раненых с торако-абдоминальнъши повреждениями занимал перитонит. Надо, однако, отметить, что из 29,4% смертельных исходов вследствие перитонита некоторая часть приходится на сочетания перитонита с другими осложнениями, а именно стоком (5,3%), с кровотечением (3,4%), с пневмонией (1,5%), с непроходимостью кишечника (0,4%). Третье и четвертое место среди причин летальных исходов занимали сепсис и пневмония, причем сепсис наблюдался несколько чаще, чем пневмония. На долю других причин летальных исходов (абсцесс и гангрена легкого, анаэробная инфекция, непроходимость кишечника) приходилась весьма незначительная часть. В число этих причин включены случаи множественных ранений и заболеваний внутренних органов.
При анализе данных о летальности можно отметить, что в большинстве случаев раненые умирали в первые сутки после ранения, причем причиной смерти являлись шок, кровопотеря, их сочетания и в редких случаях злокачественные формы перитонита. Летальные исходы, наступившие на вторые сутки после ранения, зависели от тех же причин и составляли 24,0 %. Летальность в последующие дни была значительно меньше и не превышала на протяжении третьего-десятого дня в среднем 3,8%, а в сроки позднее 10-го дня составляла 3,9%.
Интересно также отметить изменения, остающиеся после торако-абдо-минальных ранений на все дальнейшее время в грудной и брюшной полости, и основные исходы в смысле восстановления трудо- и работоспособности раненых.
Со стороны грудной полости наиболее частыми последствиями торако-абдоминальных ранений являются швартообразные утолщения плевры и спайки в реберно-диафрагмальном синусе, приводящие в 12,0% случаев к ограничению экскурсий диафрагмы или к деформациям ее купола. Эти шварты бывают тем грубее, чем дольше продолжался нагноительный процесс и чем вирулентнее была инфекция. Однако у ряда больных, лечившихся по поводу гемоторакса, плевральная полость бывает совершенно свободной и сохраняется нормальная экскурсия диафрагмы. После ранений легкого иногда отмечались рентгенологически очаги усиления легочного рисунка на месте рубца и вкрапления мелких и мельчайших инородных тел.
Не зашитые при операции раны диафрагмы приводят иногда к релаксации и деформации ее купола. В тех случаях, когда рана диафрагмы была ушига, функция ее оставалась нормальной. Поэтому считается, что нельзя оставлять незашитой даже небольшую рану диафрагмы. Есть указания на то, что после введения в рану печени или селезенки марлевых тампонов образуются обширные спайки между диафрагмой и печенью или между диафрагмой и желудком или селезенкой, что уменьшает ее подвижность. Это является одной из причин отказа некоторых хирургов от тампонады печени марлей, несмотря на то что такой метод обработки ран печени и селезенки дает лучшие непосредственные исходы. Инородные тела, застревающие в диафрагме, вызывают ряд субъективных расстройств и могут служить источником вспышки инфекции; особых нарушений функции диафрагмы, если нет ее сращений, они могут не вызывать вследствие незначительных размеров. Инородные тепа в печени и забрюшинном пространстве хотя и не вызывают расстройств, ио носят факультативную опасность вспышки инфекции.
Из осложнений со стороны брюшной полости первое место по их значимости занимают спайки или перивисцериты. Спайки иногда приводят к смещению желудка вправо вследствие рубцового сморщивания поврежденных связок, иногда окутывают селезенку и печеночный и селезеночный углы толстой кишки; обширные спайки развиваются при правосторонних ранениях между куполом печени и диафрагмой. Спайки причиняют боли, реже — диспептические расстройства и иногда служат причиной хронической непроходимости кишечника. Очень серьезным, но редким осложнением торако-абдоминальных ранений являются диафрагмаль-ные грыжи. Наконец, из последствий торако-абдоминальных ранений большое практическое значение имеют вентральные послеоперационные грыжи. Особенностью их является то, что они часто сочетаются с другими осложнениями, например, свищами, поддерживаемыми инородными телами, металлическими осколками или шелковыми лигатурами. Отмечено, что при грыжах на почве огнестрельных ранений всегда имеются большие перивисцеральные сращения.
Каковы общие выводы, которые можно сделать на основе детального изучения опыта Великой Отечественной войны в отношении торако-абдоминальных ранений?
Советская хирургия сделала за время войны большой шаг вперед в лечении торако-абдоминальных ранений, но в настоящее время имеется много направлений, по которым мы должны добиваться улучшения результатов лечения и в первую очередь совершенствовать методы диагностики ранения и лечения ранних осложнений.
Торако-абдоминальиые ранения следует рассматривать как особую форму повреждений, как особую нозологическую единицу, так как характер расстройств, вызываемых повреждением, тяжесть их, течение и осложнения выделяют эти ранения из категории брюшных и грудных ранений. Этот вывод должен быть распространен в полной мере на все лечебно-эвакуационные мероприятия. Так как раненые с торако-абдоминальными повреждениями часто умирают от шока в первые часы, то лечение их должно начинаться уже на поле боя. Опыт показывает, что наложение окклюзионной повязки на грудную рану и дача наркотических средств на поле боя оказывают положительное влияние при этих ранениях.
После доставки на ПМП немедленно должны применяться противошоковые мероприятия в виде ваго-симпатической блокады и укрепления окклюзионной повязки. Отправка раненых на ДМП должна быть внеочередной, а транспортировка ■— более бережной с предварительной дачей обезболивающих средств. По прибытии на ДМП раненые с торако-абдоминальными повреждениями должны выделяться из групп раненых с брюшными или грудными ранениями как первоочередные.
Важнейшей задачей является улучшение качества диагностики, уменьшение большого процента расхождений основного диагноза. По отношению к этим раненым должна строжайшим образом проводиться тщательно разработанная система подготовки к операции. Предельное увеличение оперируемое™ представляет одну из трудных ж важных задач. Другой столь же важной задачей является возможно раннее выполнение операции, которая при торако-абдоминальном ранении всегда должна быть весьма срочной. Успешное осуществление оперативного вмешательства должно быть обеспечено непрерывным контролем за общим состоянием раненого и мероприятиями по улучшению его. Сюда относятся не только сердечные средства, кислород, вливания жидкостей и крови, но и выбор метода обезболивания. Эфирный наркоз должен применяться в усовершенствованных модификациях (эфирно-кислороднаяаппаратура); целесообразно сочетание наркоза с местным обезболиванием.
Техника оперативного вмешательетва может быть улучшена. Опыт советских хирургов показал, что они прекрасно владеют брюшной хирургией, но для торако-абдоминальных ранений необходимо более решительное использование и приемов грудной хирургии, так как только таким способом можно во всех случаях зашить диафрагму. Детализация техники обработки ран внутренних органов, особенно печени, в смысле более полного удаления инфекции, а также более широкое применение щадящих операций являются задачей, разрешение которой приведет к уменьшению частоты нагноительных осложнений. Большое практическое значение имеет правильный выбор лапаротомических разрезов. Улучшение оперативной техники доступов и приемов вмешательств на органах приведет к уменьшению числа и тяжести послеоперационных осложнений.

Течение перитонита

admin — Sat, 19 Dec 2009 12:58:56 +0000

Течение перитонита, как правило, было бурным. Реже перитонит протекал вяло, часто сопровождаясь поносами. Эта форма перитонита встречалась преимущественно у истощенных раненых или ослабленных кровопотерей. В ряде случаев одновременно с явлениями перитонита развивалась и пневмония.
Методы профилактики, перитонита, применявшиеся в Великую Отечественную войну при проникающих ранениях живота (сульфаниламиды, энтеростомия) с хорошим эффектом, оказались действительными и для группы раненых с повреждениями полых и паренхиматозных органов. Следует, однако, отметить, что применение сульфаниламидов при изолированных ранениях паренхиматозных органов брюшной полости не приводило к уменьшению летальности, тогда как при сочетанных ранениях паренхиматозных и полых органов наблюдался вполне выраженный эффект.
Из других осложнений, встречавшихся сравнительно часто в послеоперационном периоде, необходимо упомянуть легочные осложнения. Среди них бронхиты наблюдались значительно чаще, чем пневмонии. Пневмонии чаще развивались при ранении верхнего отдела живота, особенно его правой половины. Пневмонии среди послеоперационных ослоданевий, по материалам Великой Отечественной войны, составляли 14,9%. С целью профилактики легочных осложнений применялась дыхательная гимнастика, раненому придавалось полусидячее положение, назначались медикаментозные средства; среди последних отдавалось предпочтение сульфаниламидным препаратам. Часто применялись банки, кислород, углекислота, камфора и наркотические средства. Все эти профилактические мероприятия начинались с первого дня после операции. При развившейся пневмонии проводилось обычное лечение. Пневмония нередко сопутствовала перитониту, что в значительной степени ухудшало течение основного процесса и затрудняло борьбу с ним.
Наиболее тяжелыми осложнениями были послеоперационный шок и перитонит. По сравнению с ними тяжесть других осложнений значительно меньше. Так, если летальность от послеоперационного шока принять за 100, то летальность от перитонита равна 99,1, а от пневмо-нии — 25,9.
Следующим по частоте осложнением послеоперационного периода является нагноение раны, особенно при ранении толстого кишечника. У раненых с повреждением полых и паренхиматозных органов, как указывалось выше, довольно часто накладывался глухой шов. Удельный вес послеоперационных нагноений составляет 5,2%. Нагноения раны появлялись с 4-го до 20-го дня после операции. Само по себе нагноение раны не приводит к неблагоприятному исходу, но может вызвать дополнительные, иногда смертельные осложнения (эвентрация, флегмона брюшной стоики и т. д.). Частота осложнений подтверждает целесообразность оставления кожной раны открытой после операции у раненных в живот при наличии повреждений кишечника, особенно толстого.

Эвентрации

admin — Sat, 12 Dec 2009 12:59:25 +0000

Эвентрации составляют 2,6% всех осложнений. Расхождение брюшной раны с последующей эвентрацией органов зависит от ряда моментов. У некоторых раненых с сочетанными повреждениями имело большое значение предшествующее обильное кровотечение, которое, с одной стороны, ослабляло сопротивляемость организма инфекции, а с другой стороны, понижало регенераторную способность тканей. По материалам Великой Отечественной войны, расхождение брюшной раны появлялось на 6—9-е сутки после операции. Отмечены также случаи расхождения брюшной раны в более позднем периоде (до 20 суток поело операции). При расхождении раны чаще встречалось выпадение кишечных петель, реже — сальника. В последнем случае исход эвентрации был более благоприятным.
С целью профилактики расхождения раны, помимо проведения мер борьбы с перитонитом и пневмонией, хирурги старались добиться полного соприкосновения листков брюшины при ушивании операционной раны; на апоневроз накладывались частые швы и кожная рана оставлялась открытой. А. А. Бочаров накладывал съемные швы на апоневроз, которые он рекомендует снимать не раньше чем через 12—14 дней после операции, предпочитая эвакуировать раненого с неснятыми швами. Лечение эвентрации производилось обычным способом — вправлением внутренностей и накладыванием швов сразу на все слои брюшной стенки.
Другие осложнения в послеоперационном периоде встречались в полевых медицинских учреждениях в единичных случаях. К ним относятся:. анаэробная инфекция брюшной стенки, сепсис, явления острой кишечной непроходимости, кишечные свищи, желчные свищи.
Материалы Великой Отечественной войны, относящиеся к ранениям полых и паренхиматозных органов, показывают, что в большинстве случаев при этих ранениях наблюдались осложнения. Среди выздоровевших раненых этой группы лишь у немногих не было никаких осложнений.
В табл. 55 приведены данные о некоторых осложнениях у раненых с повреждением полых и паренхиматозных органов, наблюдавшихся в более поздние сроки после операции.
Лечение указанных послеоперационных осложнений было преимущественно консервативным. Оперативное лечение проводилось главным образом по поводу свищей тонкого кишечника, лигатурных свищей, а также при спаечных процессах в брюшной полости и связанной с ними хронической непроходимости кишечника. Процесс лечения при наличии осложнений был более длительным.
Приведенная характеристика осложнений, наблюдавшихся при соче-танных ранениях полых и паренхиматозных органов, полностью подтверждает ранее высказанный взгляд, что эти ранения являются особенно тяжелыми по сравнению с другими группами ранений живота.

Исходы

admin — Sat, 05 Dec 2009 13:01:13 +0000

Несмотря на большую тяжесть сочетаиных повреждений полых и паренхиматозных органов, улучшение выноса и эвакуации раненых, а равным образом и улучшение в диагностике, оперативной технике и во
всей системе органивационно-лечебных мероприятий нашли свое отражение на протяжении войны в отчетливом уменьшении летальности.
Приведенные данные свидетельствуют о неуклонном уменьшении летальности раненых с повреждением полых и паренхиматозных органов брюшной полости, В последний год Великой Отечественной войны летальность была в два раза меньше, чем в первый год.
Исходы лечения зависели от равличныхфакторов. иллюстрирует зависимость исходов от сроков оперативного вмешательства. Степень повреждения отдельных паренхиматозных органов брюшной полости в сочетании с повреждением желудочно-кишечного тракта и, следовательно, характер и методы, оперативного вмешательства также влияли на исход лечения. Так, самые неблагоприятные исходы наблюдались при сочетании ранения селезенки и желудочно-кишечного тракта. Распределение ранений полых и паренхиматозных органов по их тяжести (в убывающей степени) следующее:
1) ранения селезенки и толстого кишечника;
2) ранения селезенки и множественные повреждения полых органов;
3) ранения селезенки и желудка ;
4) ранения печени и множественные повреждения полых органов;
5) ранения селезенки и тонкого кишечника;
6) ранения печени и тонкого кишечника;
7) ранения печени и желудка; ранения печени и толстого кишечника.
Таким образом, сочетанные ранения органов живота являются более тяя^елыми при повреждении селезенки. Ранения полых органов и печени по тяжести несколько уступают им. Наиболее тяжелыми оказались операции, заключавшиеся в одновременном удалении селезенки и в манипуляциях на желудочно-кишечном тракте. Если летальность при этих операциях принять за 100, то при других оперативных вмешательствах, предпринимавшихся по поводу ранений полых и паренхиматозных органов, она оказывается значительно меньше. Так, показатель летальности при применении консервативных вмешательств на селезенке (шов, окутывание сальником) с одновременными манипуляциями на желудке и кишечнике составляет 61,6, а при сочетанных операциях на печени и желудочно-кишечном тракте — 55,7. Исходы лечения раненых с повреждением паренхиматозных и полых органов значительно улучшились в связи е систематическим применением сульфаниламидных препаратов. Частота местного применения сульфаниламидов при ранениях полых и паренхиматозных
органов составила 69,9%. Представлены сравнительные данные, иллюстрирующие эффективность местного применения сульфаниламидов при этих ранениях. Если количество выздоровлений при применении сульфаниламидов принять за 100, то показатель благоприятных исходов среди раненых,которым сульфаниламиды не применялись, составит 63,1. Приблизительно такое же различие сохраняется, если из обеих групп раненых исключить случаи смерти в первые сутки после операций, зависящие по преимуществу от шока и кровопотери. Наряду е положительным эффектом, сульфаниламиды при местном применении в брюшной полости . оказывают и отрицательное влияние. Оно заключается в возникновении спаек, которые в свою очередь могут вызывать развитие хронической и острой не-гроходимости. Материалы Великой Отечественной войны показывают, го у раненых с повреждениями полых и паренхиматозных органов после применения сульфаниламидов хроническая непроходимость встре-юлась чаще (16,6%), чем у раненых, леченных без применения сульфаниламидов (4,4%).
Сроки исходов сочетанных ранений полых и паренхиматозных органов распределяются неравномерно. Подавляющее большинство-летальных исходов (86,0%) приходится на первые 10 дней после ранения,
т. е. совпадает в основном со временем пребывания раненых в войсковом или армейском районе. Летальные исходы, наступавшие между 10-м и-30-м днем после ранения, составляют 8,8%; по времени это совпадает с пребыванием раненых во фронтовых госпиталях. Остальные 5,2% смертельных исходов приходятся главным образол! на время пребывания раненых в госпиталях глубокого тыла, Среди причин смерти первое место занимает перитонит. Меньшее, но также весьма значительное место занимает летальность от шока и кровопотери. Смерть вследствие других причин наблюдается значительно реже.
Таким образом, достигнутые на протяжении Великой Отечественной войны несомненные успехи в лечении таких тяжелых ранений, как со-четанные ранения полых и паренхиматозных органов, несомненно связаны с улучшением результатов лечения шока, кровопотери и перитонита.

Пневмония

admin — Sat, 28 Nov 2009 12:47:45 +0000

Пневмония как послеоперационное осложнение при изолированных ранениях паренхиматозных органов встречается нередко. Развитию пневмонии способствует ограничение дыхательных экскурсий, застой в легких, пониженная сопротивляемость организма. Пневмонии чаще наблюдаются на стороне поражения. По материалам Великой Отечественной войны, развитие пневмоний наблюдалось в 9,3% случаев.

Сочетание перитонита и пневмонии

admin — Sat, 21 Nov 2009 12:48:08 +0000

Сочетание перитонита и пневмонии также наблюдалось сравнительно часто. При этом превалирующими в клинической картине были симптомы перитонита.
Из других осложнений следует остановиться на аутоинтоксикации на почве частичного выпадения функции паренхиматозных органов при их ранениях. Печень выполняет сложные обменные и антитоксические функции. При обширных ранениях ее развивается печеночная недостаточность; иногда уже с первого дня отмечаются затемненное сознание, тошнота, рвота, олигурия. В дальнейшем развивается бредовое состояние, появляется желтуха, наступает анурия, заканчивающаяся смертью. Имеются указания, что подобная картина интоксикации связана с воздействием особых токсинов, образующихся при отмирании и распаде печеночных клеток. Мысль о понижении функций печени должна возникать у хирурга при наличии стойкого и прогрессивного уменьшения выделения мочи, появления желтушности склер, подъязычной области. Особенно тяжелым бывает состояние раненых, когда появившаяся желтушность начинает уменьшаться параллельно с уменьшением выделения мочи. Сочетание нарушения функций печени с нарушением функции почек приводит к развитию так называемого гепато-ренального синдрома.
Борьба с этим осложнением заключается в насыщении организма углеводами и белками, что делает его более резистентным к печеночным ядам. Углеводы назначаются в виде внутривенных и внутримышечных вливаний глюкозы или декстрозы, левулезы (3—5%) с одновременным подкожным введением инсулина. Белки лучше вводить в виде концентрированного раствора плазмы. Надо считать также целесообразным назначение кислорода и переливаний крови.

Исходы

admin — Sat, 14 Nov 2009 12:49:00 +0000

Непосредственные исходы изолированных ранений паренхиматозных органов на протяжении Великой Отечественной войны несомненно подвергались существенным изменениям. Особо надо принять во внимание изменения в относительном числе оперированных раненых с повреждениями паренхиматозных органов; при этом условии факт весьма существенного улучшения исходов становится бесспорным. Резкое увеличение частоты ранений паренхиматозных органов сопровождалось поступлением все большего числа тяжело раненых.
Исходы изолированных ранений паренхиматозных органов находятся в весьма тесной зависимости от сроков оперативных вмешательств. В отношении ранений печени это показано особенно убедительно на материалах Великой Отечественной войны. Наименьшей является послеоперационная летальность у раненых с повреждениями печени, оперированных в первые 3 часа после ранения. Летальность немного больше в группе раненых, -перированных через 3—6 часов после ранения. После операций, пред-ринятых через 6—12 часов, летальность увеличивается почти вдвое по сравнению с летальностью среди раненых., оперированных в более ранние сроки. В дальнейшем летальность прогрессивно увеличивается. В работе Н. М. Семеновой также вполне отчетливо показана зависимость летальности от сроков оперирования при ранениях селезенки. Наилучшие результаты были получены у оперированных в первые 6 часов.
Исходы зависят также от характера оперативных вмешательств. Если летальность при удалении селезенки принять за 100, то летальность при ушивании ран селезенки или ее тампонаде сальником равна 77—78. Если летальность при ушивании ран печени считать за 100, то летальность при тампонаде их равна 105. Такие различия объясняются в первую очередь неодинаковой тяжестью ранений. Летальность при применении тампонады марлей значительно больше летальности при наложении швов на печень с тампонадой сальником, так как тампонада марлей применялась при больших разрушениях печени.
Наибольшее число летальных исходов наблюдается в первые сутки после ранения. В этих случаях смерть наступает от шока и кровопотери. Большое число летальных исходов приходится также на середину и вторую половину первой недели. В эти сроки причиной смерти являются инфекционные осложнения, главным образом перитонит.
Причины летальности при изолированных ранениях паренхиматозных органов не одинаковы на различных этапах. Среди раненных в живот, умирающих на поле боя, преобладают раненые с повреждениями паренхиматозных органов. Это объясняется тем, что наиболее ранняя смерть связана с кровотечением и отчасти с разрушением органов, вызывающими развитие очень тяжелого шока.
В. Л. Седлецкий, основываясь на материалах ДМП, указывает, что причиной летальных исходов при ранениях печени в 76,0% случаев явились шок и кровопо-
теря, в 17,3%— перитонит и в 6,7% — пневмонии. А.И. Броховичустановила, что летальность от шока и кровопотери при ранениях печени составила 68,4%, летальность от других причин— 31,6%. В статистике Б. Г. Молодецкого на долю летальных исходов от шока и кровопотери приходится 53,0%. Н. М. Семенова указывает, что при изолированных ранениях селезенки одной из основных причин смерти являются шок и кровотечение, на долю которых приходится 52,0% летальных исходов.
Таким образом, основной проблемой лечения изолированных ранений паренхиматозных органов является борьба с кровопотерей, шоком а перитонитом, Хотя в период Великой Отечественной войны достигнуты значительные успехи в борьбе за сохранение жизни наших раненых, предстоит разрешить еще много вопросов, касающихся профилактики шока, кровопотери и перитонита, а также их лечения.

Легкие ранения

admin — Sat, 07 Nov 2009 11:28:25 +0000

Наиболее легкими ранениями, как уже отмечалось, были ранения желудка, наиболее тяжелыми—сочетанные ранения тонкого и толстого кишечника. Если принять летальность при сочетаниых ранениях за 100, то летальность при ранениях тонкого кишечника равна 89,5, при ранениях толстого кишечника — 71,7 и при ранениях желудка —46,4. Опыт Великой Отечественной войны подтверждает большую тяжесть ранений тонкого кишечника по сравнению с повреждениями толстого кишечника. Это было отмечено еще 100 лет назад великим русским хирургом Н. И. Пироговым.
Исходы изолированных ранений тонкого и толстого кишечника зависят также от размеров и числа раневых отверстий. При ранениях тонкого и толстого кишечника летальность увеличивается при наличии множественных ранений. Резкое увеличение летальности наблюдается при наличии в кишке больше пяти раневых отверстий; наибольшая летальность отмечается при полных и частичных разрывах петли кишки. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что, независимо от числа ран, летальность при повреждениях тонкого кишечника остается большей, чем при ранениях толстого кишечника.
Исходы при операциях ушивания ран тонкого или толстого кишечника оказались более благоприятными, чем при других вмешательствах, так как эти операции производились преимущественно при ранах небольшого диаметра как одиночных, так и множественных и значительно реже применялись при ранах больших размеров и при полных поперечных перерывах кишки. Представляет интерес тот факт, что исходы при ушивании ран толстого кишечника оказались такими же, как при ушивании ран тонких кишок. Это обстоятельство ставит под сомнение целесообразность обязательного применения операции выведения кишки по типу калового свища, на чем настаивали многие американские и английские военно-полевые хирурги. Опыт войны подтверждает положение, высказываемое отечественными хирургами, о том, что небольшие раны толстых кишок следует ушивать, а операция выведения должна применяться при больших по размеру ранах и при ранах толстой кигаки, сопровождающихся ушибами и кровоизлияниями в стенку кишки в окружности раны.
Исходы лечения при резекциях тонкого и толстого кишечника по понятным причинам оказались значительно худшими, чем при операциях ушивания ран. Выше уже указывалось, что хирурги войскового района применяли при малейшей возможности операцию ушивания ран. Несомненно, это обстоятельство послужило одной из косвенных причин плохих исходов при резекциях тонких кишок, так как последние применялись в наиболее тяжелых случаях. При резекциях толстых кишок исходы значительно хуже, чем при резекциях тонких. Это явилось основанием для отказа от производства резекций толстых кишок в конечном периоде Великой Отечественной войны.
При изучении исходов операций выведения при ранениях тонкого и толстого кишечника видно, что эта операция при ранениях тонкого кишечника — вмешательство вынужденное. Она производилась лишь в единичных тяжелых случаях. При ранениях толстых кишок выведение следует считать операцией выбора, успешно заменяющей резекцию в случаях тяжелых повреждений их.